颅内压监测在重症aSAH患者栓塞术中的应用

意大利帕维亚圣马特奥医学中心的Roberto Imberti等评估重症aSAH患者栓塞术中ICP和CPP变化，同时比较ICP早期监测组与晚期监测组的再出血发生率及临床预后。结果发表在2021年9月的《World Neurosurgery》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Imberti R, et al. World Neurosurg. 2021 Sep 11;S1878-8750(21)01356-5. doi: 10.1016/j.wneu.2021.09.018. [Epub ahead of print]】

研究背景

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）发病后，颅内压（ICP）升高和脑灌注压（CPP）降低可致早期严重的脑损伤。研究表明，WFNS评级IV-V级的重症aSAH患者，大多存在恶性颅内高压，预后差。目前，对重症aSAH患者监测ICP已达成共识，但有关重症aSAH患者早期ICP、CPP监测的研究较少。意大利帕维亚圣马特奥医学中心的Roberto Imberti等评估重症aSAH患者栓塞术中ICP和CPP变化，同时比较ICP早期监测组与晚期监测组的再出血发生率及临床预后。结果发表在2021年9月的《World Neurosurgery》在线。

研究方法

根据颅内压监测装置植入的时间将患者分为早期组（aSAH诊断即刻或入院时）、晚期组（栓塞术后）。通过脑室或脑实质内的ICP传感器进行颅内压监测。在栓塞术中，每15分钟记录一次ICP和CPP值。栓塞术后前5天内每小时人工记录ICP和CPP值。颅内压增高指颅内压大于20mmHg，CPP降低指CPP低于60mmHg。当颅内压超过20mmHg至少5分钟时，临床医生进行干预。研究主要观察目标是栓塞术中以及栓塞术后5天内ICP和CPP变化，栓塞术中ICP降低的频率次数及药物使用量，ICP置入后第一天、第三天以及栓塞前后再出血发生率、脑梗死和90天预后。所有患者入院时、入院后5±2天、15±2天行颅脑CT扫描，第一次CT影像用于评估Fisher分级、中线是否移位、有无脑室积血、脑实质血肿和脑积水；第二次和第三次CT影像用于评估有无新发脑梗死。mRS量表评分0-3分（0=完全康复）为预后良好；mRS评分4-6分（6=死亡）为预后不良。

研究结果

研究共纳入99例aSAH患者，其中ICP监测早期组31例，晚期组68例。从入院到置入ICP传感器的平均时间（±SD），早期组6.4±4.7小时，晚期组12.5±12.4小时（p=0.024）。入院时早期组中23例采用脑室传感器，8例采用脑皮质传感器，但在48小时内，大部分脑实质传感器被脑室传感器取代；最终早期组与晚期组中脑室传感器百分占比分别为94.1%和90.3%。

栓塞开始时，10例（35.7%）患者颅内压超过20mmHg，中位颅内压值为18mmHg（5-60mmHg），6例（24%）患者CPP小于60mmHg，中位CPP为70mmHg（30-101mmHg）。在进行药物降压或脑脊液引流处理过程中，51.6%患者至少经历一次颅内高压和一次CPP降低；35.5%患者至少有2次颅内高压，32.3%患者至少有2次CPP降低。删除栓塞术中收集的数据后，ICP监测早期组术后5天内颅内高压发生率低于ICP监测晚期组（分别为8.8%与12.7%；p＜0.05）；两组CPP降低的发生率无显著差异（分别为7.8%与7.0%；p=0.19）。

早期组中，24例（77.4%）患者进行一次降低ICP的处理。晚期组中，临床医生根据患者神经系统状态评估和CT扫描，对13例（19%）作降低颅内压的治疗。除去栓塞手术时降低颅内压治疗，两组在第1天与第3天降ICP的频率次数和药物降压剂量无显著差异。64.5%早期组和73.5%晚期组的患者使用口服或静脉注射尼莫地平（p=0.36）。栓塞术前，早期组和晚期组均未发生动脉瘤再破裂出血。栓塞术中，早期组患者动脉瘤再次破裂3例，晚期组5例（p=0.71）。3例栓塞术中再出血的患者，ICP最高值分别为65、70和34mmHg；同期CPP值分别为50、3和46mmHg。早期组患者的WFNS评分较差，但预后较好（趋势检验p=0.036）。栓塞术后早期组再出血者1例，而晚期组4例（p=1）。

80.7%早期组患者与77.9%晚期组患者均有三次CT影像可用。首次CT扫描证实早期组10例（40%）患者存在脑积水，晚期组是21例（39.6%）。早期组中，1例患者使用脑实质内ICP探头，而其余9例行脑室外引流（external ventricular drainage，EVD），以及脑室内ICP监测。晚期组21例脑积水患者中，5例EVD治疗，未进行颅内压监测。晚期组76.2%脑积水患者在栓塞术后数小时内行脑脊液引流（p＜0.01）。总体上早期组和晚期组的脑积水患病率分别为72.4%和68.7% （p=0.71）。

aSAH发病5天内，早期组5例（20.8%），晚期组22例（43.1%）出现新发脑梗死（p=0.074）。在15天内，早期组患者每天梗死次数为0.092（95% CI，0.064-0.129），晚期组0.200（95% CI，0.167-0.235），早期组梗死次数显著地少于晚期组（p=0.005）。通过负二项回归模型计算得到的相应IRR=0.23（95% CI， 0.09-0.58）。血管痉挛导致神经功能恶化，在早期和晚期组分别为16.1%和30.9% （p=0.11）。早期组与晚期组在ICU期间癫痫发作频率分别为16.1%与16.2% （p=1）。去骨瓣减压术患者早期组7例（22.6%），晚期组11例（16.2%）（p=0.44）。

早期组ICU住院时间（平均±SD）为19.4±12.2天，晚期组为18.9±11.2天（p=0.84）。早期组3例患者90天内死亡，晚期组23例（p=0.012）。预后良好者早期组16例，晚期组15例（p=0.004）。纳入5例栓塞术前行EVD，但未进行ICP监测的患者后，进行再分析表明，早期组的功能恢复好（p=0.013）。两组患者入院时和第三天的PaCO2、PaO2、血糖以及电解质无显著差异。

结论

作者指出，在重症aSAH患者中，ICP和CPP紊乱很常见，即使在栓塞术过程中也是如此。早期颅内压监测不增加动脉瘤再破裂出血；在ICP监测下及时有效干预颅内高压可改善临床预后。

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。