中华医学会神经外科学分会 中华医学会麻醉学分会 中国医疗保健国际交流促进会 加速康复外科学分会
通信作者：
王硕，首都医科大学北京天坛医院神经外科，北京 100070，Email：captain9858@vip. sina. com；
黄宇光，北京协和医院麻醉科，北京 100730，Email：garybeijing@163. com；
秦环龙，上海第十人民医院，上海 200072，Email：huanlong_qin@live.cn
【摘要】加速康复外科（ERAS）在神经外科领域的循证医学证据相对较少，目前同领域的指南对于未破裂颅内动脉瘤患者ERAS系统性指导缺少。本指南依据ERAS在未破裂颅内动脉瘤患者中的临床研究和实践经验，由神经外科、麻醉科、营养科及护理学等多学科专家合作，从入院前管理、术前管理、术中管理、术后管理几个方面制定未破裂颅内动脉瘤手术夹闭患者ERAS临床实践指南。以期通过推进ERAS技术在神经外科领域的应用，加快术后患者的康复，减少手术并发症。
【关键词】颅内动脉瘤；加速康复外科；多学科协作
DOI：10.3760/cma.j.cn112137-20220902-01863
引用本文：中华医学会神经外科学分会,中华医学会麻醉学分会,中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会.未破裂颅内动脉瘤患者加速康复外科临床实践指南[J]. 中华医学杂志, 2022, 102(41):3257-3266.
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在循证医学证据的基础上，围手术期采用多学科干预措施以促进患者术后快速康复的治疗理念及相关临床路径。颅内动脉瘤是神经外科临床常见的出血性脑血管病，中国人群的影像学检出率约为7%［1］，一旦破裂导致蛛网膜下腔出血，病死率可高达30%［2］，具有严重的后果。开颅手术夹闭是动脉瘤经典的治疗方式，近年随着介入技术的不断进步，越来越多的动脉瘤患者选择介入治疗，但是迄今为止开颅手术夹闭仍是不可替代的治疗方式。动脉瘤夹闭术是神经外科临床工作中经典并常见的手术操作，相比介入治疗，动脉瘤夹闭术术后存在疼痛、神经感染、神经功能障碍、下肢静脉血栓等常见并发症。制定动脉瘤夹闭术围手术期ERAS管理方案目的是通过推进ERAS技术在神经外科领域中的应用，加快术后患者的康复，减少并发症；为将ERAS方案推广至神经外科其他疾病奠定基础。
中华医学会神经外科学分会、中华医学会麻醉学分会与中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会共同组织神经外科、麻醉科、护理学、营养学等多学科的专家，组建多学科背景的指南制定工作小组。以未破裂动脉瘤ERAS实施中常见临床问题为导向，全面查询、分析和评价新的研究证据。本指南检索的数据库为：The CochraneLibrary、Clinical trials、Chictr、Web of Science、PubMed、Embase、知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库。检索关键词为“enhanced recoveryafter surgery”“ERAS”“fast track”“neurosurgery”“neurosurgical procedures” “cerebrovasculardisorders”“aneurysm”“intracranial aneurysm”等。文献纳入类型为指南、专家共识、系统综述、荟萃分析、随机对照研究、非随机对照研究、综述和病例系列，文献排除类型为病例报道。证据质量和推荐强度依据循证医学证据分级标准（GRADE），将证据质量分为“高级”“中级”“低级”3个等级；推荐程度分为“强烈推荐”和“推荐”2个等级。经过多次专家会的讨论确定推荐意见及强度，并邀请指南制定小组以外的专家进行审稿，共同编制本指南。
一、入院前管理
01 多学科评估
ERAS方案适用于大多数未破裂颅内动脉瘤患者［3‑6］。术前多学科评估建议由专门的ERAS团队完成，主要包括神经外科专科评估、护理评估、麻醉评估、手术室评估及营养评估，术前护理评估在ERAS团队中的作用不可忽视［7‑8］。
推荐意见 1：ERAS多学科评估包括神经外科专科、麻醉、护理、手术室及营养评估。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
02 健康宣教与心理干预
建议健康教育从入院前的门诊开始直至患者手术。可采用多种形式向患者充分介绍疾病相关知识，明确患者在围手术期的注意事项，以及手术室大致环境和当天手术流程［9‑11］。针对高龄患者进行床上大小便训练十分必要。通过个体化术前宣教和心理疏导等非药物干预，可减少患者恐惧、焦虑及紧张的情绪。充分评估患者的心理状况，必要时干预治疗，改善患者焦虑状态［12］。
推荐意见 2：应充分重视患者术前宣教，评估患者的心理状况并进行干预。（证据等级：低级；推荐强度：推荐）
03 营养评估与优化
建议采用营养风险筛查2002（nutrition riskscreening 2002，NRS2002）筛查营养不良风险等［13‑14］。未破裂颅内动脉瘤患者术前每餐保证≥18 g的蛋白质摄入，以达到每天蛋白质需要量，肠内营养是营养支持首选［14］。有营养不良风险或已发生术前营养不良者，营养支持首选肠内营养，优先考虑高蛋白食物和口服营养制剂［15］，同时注意有无呛咳及误吸风险，必要时可考虑联合肠外营养［16］。
推荐意见 3：建议采用NRS2002筛查营养不良风险。建议术前每餐保证≥18 g蛋白质摄入。营养支持首选肠内营养。（证据等级：高级；推荐强度：强烈推荐）
04 戒烟戒酒与呼吸功能评估
吸烟和饮酒是影响手术并发症发生的危险因素［17］。术前至少戒烟4周可显著改善肺功能［18‑19］。建议术前完全戒酒至少4周。
对存在呼吸功能高危因素较多的患者，在权衡风险和获益的基础上制定术前肺功能锻炼措施，包括药物康复治疗、物理康复治疗及心理康复干预［17］。
推荐意见 4：术前4周戒烟戒酒。呼吸肺功能高危患者建议制定术前功能锻炼计划。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
05 血栓评估
脑血管疾病静脉血栓风险高［20］。建议术前进行静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险评估和筛查，常用评估量表包括Caprini评估表等［21］：非常低危患者无需使用机械或药物预防措施；低危建议予机械预防，如使用间歇充气加压；中危建议予药物预防和（或）机械预防；高危建议予药物预防联合机械预防。如存在出血风险，应采取机械预防，血栓风险高危患者一旦出血风险降低或消失，立即加用药物预防［22‑23］。已有下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）或血栓风险较高的患者，尽量避免下肢外周静脉穿刺。
推荐意见 5：在术前进行VTE风险评估和筛查，常用Caprini评估量表。根据患者风险等级评估选择预防性抗血栓方案，机械预防为主，药物预防为辅。（证据等级，中级；推荐强度：强烈推荐）
二、术前管理
01 术前合并疾病管理
（1）术前血压管理：
对于合并高血压的患者，术前应坚持服用高血压药物，直至手术当日晨。术前应继续服用β受体阻滞剂控制血压，但应警惕术中心动过缓和低血压风险［24］。钙离子通道阻滞剂可在术前继续服用。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能增加围手术期低血压和血管性休克的风险，建议术前停用或减量使用，待体液容量恢复后继续服用［25‑26］。利尿剂会降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制和容量管理的难度，因此主张术前停止使用。
推荐意见 6：应确定个体化血压控制方案，必要时给予充分的药物治疗，维持血压稳定。（证据等级：中级；推荐强度：推荐）
（2）术前血糖管理：
血糖增高与脑血管病预后不良风险增加有关，血糖过低亦可导致病死率增加［27‑28］。手术前应将原有降血糖方案逐步过渡为胰岛素治疗。手术尽量安排在当日第一台进行，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中/长效基础胰岛素。理想的血糖控制情况为：术前空腹血糖≤10mmol/L，餐后2 h或随机血糖≤12 mmol/L，糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）≤7%；HbA1c>8.5%建议推迟手术［29］。
推荐意见7：控制患者术前空腹血糖≤10mmol/L，术前HbA1c≤7%；手术前胰岛素治疗作为降血糖方案。（证据等级：中级；推荐强度：推荐）
（3）术前癫痫管理：
癫痫发作影响患者预后［30］，但围手术期预防使用抗癫痫药物并不能降低未破裂颅内动脉瘤手术患者的癫痫发生率［2］。建议仅对已有颅内疾病相关癫痫的患者，常规性预防应用抗癫痫药。
推荐意见 8：仅对已有颅内疾病相关癫痫的患者，常规性预防应用抗癫痫药。（证据等级：中级；推荐强度：推荐）
02 胃肠道准备（禁食水）
建议无胃肠道动力障碍的成人患者术前6h禁食固体食物、术前2h禁食清流质［31］。手术前1晚饮用12.5%的碳水化合物饮品800ml，在术前2h饮用≤400ml的碳水化合物饮品［31‑32］。对于可疑颅内动脉瘤破裂出血、颅内压升高的患者，胃排空可能延迟，应按饱胃患者处理。临床医师可使用胃窦部超声，确定患者胃内容物排空情况［33］。
推荐意见 9：无胃肠道动力障碍的患者，建议术前6h禁止服用固体食物、术前2h可服用12.5%碳水化合物饮品。对于存在胃肠道动力障碍的患者，可使用胃窦部超声评估反流误吸风险。（证据等级：高级；推荐强度：强烈推荐）
03 手术切口设计及局部备皮要求
应根据病变位置及微侵袭手术需要合理设计手术切口。手术当天备皮可减少手术部位感染（surgical site infections，SSI）［34］。优先选择局部备皮，于切口旁开2 cm局部去除毛发（不用剃刀），用温水或0.5%醋酸氯已定溶液清洗头部，对术区皮肤进行碘伏消毒，最后佩戴一次性无菌帽。
推荐意见 10：合理设计手术切口和局部备皮方式，能够降低SSI。（证据等级：中级；推荐强度：推荐）
04 术前麻醉用药
不建议术前给予长效镇静和阿片类药物。对于年龄≥65岁的老年患者，术前用抗胆碱药物和苯二氮䓬类药物可增加术后谵妄风险。建议术前给予抗酸药物治疗，如质子泵抑制剂（proton pumpinhibitor，PPI）或H2受体拮抗剂，以减少应激性溃疡的发生率［35］。
推荐意见 11：术前不建议给予长效镇静和阿片类药物，建议术前给予抗酸药物治疗。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
三、术中管理
01 微创外科手术
（1）手术方式选择：
首选微创手术方式。神经内镜的直径比较小，可辅助术者更快更好地开展手术［36］。锁孔骨窗手术通过解剖脑池释放脑脊液后，获得充足的空间以满足术中分离操作、出血的控制及动脉瘤夹闭的需求，缩短手术时间，降低术后感染率，加速患者康复速度［37］。必要时可在术中辅以神经电生理监测，可增加手术成功率和安全性［38］。
推荐意见 12：未破裂动脉瘤首选微创手术方式，可采用神经内镜、锁孔显微手术、术中神经电生理监测技术，具有手术创伤小、并发症少、康复速度快等优点。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
（2）手术技术优化：
手术全程无牵拉技术能明显减轻术后脑组织的水肿，减少脱水药物的使用，加快患者恢复。术中借用吸引器、双极与显微剪等操作器械进行动态微牵拉是一种协助暴露术区和操作空间的代替方法。
避免术中动脉瘤破裂出血是ERAS关注的重点之一。对于术中动脉瘤破裂、薄壁的巨大动脉瘤或瘤内压力高需要行逆行抽血减压者、需切开动脉瘤取其内血栓机化物或取瘤颈的钙化斑者，建议进行载瘤动脉临时阻断，结合术中电生理监测及相关造影技术，持续时间不超过20 min。
对于巨大、复杂动脉瘤，可充分利用复合手术技术平台，进行复合手术，提高手术安全性和效果。
推荐意见 13：无牵拉或动态微牵拉技术应在手术全程应用，个体化选择载瘤动脉临时阻断，充分利用复合手术技术平台，最大程度保证患者安全。（证据等级：低级；推荐强度：推荐）
02 麻醉方式与多模式镇痛
由于术后神经系统并发症需要早期评估和诊断，因此有必要使用短效、对患者神志影响小的药物［39］。需要术中实施神经电生理监测的患者需避免给予肌松药和吸入麻醉药［40］。推荐短效麻醉药丙泊酚和瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉，复合吸入麻醉时最低肺泡有效浓度不应高于0.5MAC。右美托咪定推荐应用于脑血管病手术［41］。术中采用脑电双频指数（bispectralindex，BIS）进行镇静深度监测，建议BIS值维持在40~60［42］。
推荐全身麻醉结合区域阻滞麻醉，采取多模式镇痛方式。神经阻滞和头皮浸润可获得有效镇痛，减少阿片类药物的用量及不良反应，保证术中血流动力学稳定，减轻应激反应［43‑45］。
推荐意见 14：颅内动脉瘤手术推荐全身麻醉结合区域阻滞麻醉，采取多模式镇痛方式，选用短效麻醉及镇痛药物，术中BIS值维持在40~60。如进行神经电生理监测，注意选择适当的麻醉策略。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
03 术中呼吸管理
ERAS管理推荐肺保护性通气策略［46］：潮气量6~8ml/kg，呼吸频率12~15次/min，给予呼气末正压5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸入氧浓度<60%。建议至少在手术结束、拔除气管导管前实施1次肺复张。不推荐长期行预防性过度通气治疗，建议术中呼气末二氧化碳分压维持于正常低限，过度通气引起的低碳酸血症可使脑血管收缩，减少脑血流量和脑血容量，可能导致或加重脑缺血以及损伤神经功能。
推荐意见 15：颅内动脉瘤手术采取保护性肺通气策略，建议术中将呼气末二氧化碳分压维持于正常低限。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
04 术中循环管理
建议术中严格控制动脉血压和维持脑血流量稳定，维持脑灌注，减少继发脑缺血及相关并发症。在动脉瘤夹闭的阻断期，血压变化幅度不应高于患者基础值的20%［47］。在维持适当血容量的基础上，可以使用血管活性药物控制血压。注意选择较为温和的药物；少量、滴定、持续泵注，严密监测［45，48］。还应注意在动脉开通和血运重建术后，避免血压过高导致的灌注压突破综合征，必要时可以给予降压药，建议使用短效降压药物，对颅内压影响较小。神经电生理监测、近红外光谱等可有效监测脑组织的灌注情况，有助于制定个体化血压调控目标［49］。
推荐意见 16：颅内动脉瘤手术应加强有创动脉血压的监测，在维持适当血容量的基础上，使用血管活性药物，个体化调控血压，避免低灌注及灌注压突破综合征。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
05 目标导向液体治疗（goal directed fluidtherapy，GDFT）
ERAS提倡GDFT理念及措施指导液体治疗，维持患者正常血容量，同时又保证足够的脑灌注［50］。建议有条件的医院采用经食管超声心动图实现判断患者的容量精确状态并进行精细干预［51］。
术中因患者颅内高压常选用甘露醇进行脱水治疗，但在持续增加甘露醇的剂量时，降颅压的效果会逐渐变差，显著增加低钠血症及肾脏损害的风险。可予每隔4h静脉滴注20%甘露醇0.25~0.50g/kg，持续时间<5d，以治疗颅内压升高［52］。胶体液如羟乙基淀粉和明胶等，可提高颅脑手术患者血浆胶体渗透压，扩容效能强、效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿。低渗液有加重脑水肿和升高颅内压的风险，应避免使用。
推荐意见17：采用GDFT的理念及措施指导液体治疗。低渗液应严格避免使用，术中可选用等渗液，如胶体液。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
06 血液保护
应在术中选择血液保护策略，精细操作减少出血，进行术野血液回收，动态检查血蛋白（hemoglobin，Hb）和红细胞压积（hematocrit，Hct），并及时进行术野回收血回输［53］。采用限制性输血策略（Hb<70g/L）患者获益较大［54］。对于高龄、出血量大、出血速度快、合并缺血性心脏病以及有缺氧症状的患者，应综合判断，Hb70~100g/L可考虑进行输血［55］。严重凝血功能异常、创面弥漫性渗血、急性大出血、先天性或获得性凝血功能障碍的患者考虑输注血浆。
推荐意见 18：颅内动脉瘤采取血液保护策略，减少出血，回收失血，严格掌握输血指征，采用限制性输血策略。（证据等级：中级；推荐强度：推荐）
07 体温保护
低体温将导致术后并发症增加且可能延长住院时间［56］。术中应常规监测患者体温直至术后。主动保温措施包括等候区保温，采用温床垫、温毯、加温和加湿麻醉气体，采用输血输液加温装置等，手术室的环境温度应维持在22~24℃［57］。
推荐意见 19：术中应常规监测患者体温直至术后，并对患者进行主动保温。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
08 压力性损伤预防
术中压力性损伤与体温过低、手术类型、低血压、术中摆放体位、手术时间、受压部位的时长与强度等有关［58］。术中压力性损伤的主要保护措施包括支撑面保护、体位安置、皮肤保护三方面。建议保持床单平整干燥，必要时使用特殊床垫。
推荐意见 20：术中压力性损伤的保护应主要包括支撑面保护、体位的安置、皮肤保护等三个方面。（证据等级：低级；推荐强度：推荐）
四、术后管理
01 术后早期恢复与转运
为了对颅内并发症进行早期识别和诊断，应尽可能考虑在手术室内拔管，且在此操作期间保证患者无危及生命安全的风险和不适症状［59］。
术后应根据病情（意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等）及时复查头颅CT等，以了解有无术后颅内出血、水肿等情况，以便及时对症处理。大多数颅内出血发生在术后6h内［5，60］。术后常规转入重症监护病房（ICU）并不能使脑血管疾病外科治疗患者获益［61］。转运过程中避免头部剧烈搬动。
推荐意见 21：患者应尽可能考虑在手术室内拔管，术后无需常规转入ICU管理，术后早期严密监测有无苏醒延迟或出现神经功能障碍。（证据等级：中级；推荐强度：推荐）
02 术后疼痛管理
建议在整个围手术期采用预防性和多模式镇痛相结合的方法，术后疼痛管理是术中镇痛的延续［62］。患者自控术后镇痛也可减轻开颅术后疼痛，但在意识障碍患者中禁用。
多模式镇痛药物多以乙酰氨基酚、非选择性非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti‑inflammatory drug，NSAID）为基础用药［63］，联合阿片类药物，以降低药物不良反应。离子通道药物（加巴喷丁、普瑞巴林）、N‑甲基‑D‑天冬氨酸受体拮抗剂（氯胺酮）、α2受体拮抗剂右美托咪定均被证实可减少颅脑手术后的疼痛症状，加巴喷丁还有抗焦虑和改善睡眠质量的作用。但应关注药物的不良反应，包括氯胺酮可能出现剂量相关的精神异常；离子通道药物可能导致头晕、嗜睡及协同阿片类药物的呼吸抑制作用等，因此这些药物治疗开颅术后疼痛的利弊尚不清楚［64］。
除外全身镇痛，头皮神经阻滞和局麻药行切口部位的局部浸润，可减少阿片类药物和其他镇痛药物的使用量［65］。
推荐意见 22：推荐个体化多模式镇痛实施急性术后疼痛管理，包括对乙酰氨基酚、非选择性NASID、头皮神经阻滞和切口浸润等，减少阿片类药物的使用。（证据等级：高级；推荐强度：强烈推荐）
03 预防术后恶心呕吐（postoperative nauseaand vomiting，PONV）
开颅PONV总发生率约为50%［66］。在神经外科手术中，PONV可增加颅内压、颅内出血、脑水肿的风险。推荐采用成人PONV简易风险评分量表（Apfel 评分法）评估，对于低、中危患者，推荐使用1~2种止吐药物；对于高危患者，推荐使用2种及2种以上药物组合。
推荐意见 23：可使用5‑HT3受体拮抗剂或糖皮质激素行PONV预防。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
04 术后循环管理
推荐ERAS患者手术结束后至术后第1天每日补液量2000ml左右，术后第2天静脉补液量1000ml左右，术后第3天即可停止输液［64］。应积极干预诱发因素后再进行药物降压治疗。动脉瘤夹闭术后，应维持较高的血压（基础血压升高20%，收缩压<180mmHg，1mmHg=0.133kPa），有利于防止发生迟发性脑缺血。但如果收缩压≥200mmHg可能导致脑水肿或脑出血，应积极降压［67］。对于缺血性脑血管病术后，应维持血压升高不超过基础血压的20%，以避免血压过高导致的灌注压突破综合征或脑水肿。
推荐意见 24：鼓励患者术后早期进食水。动脉瘤夹闭术后，注意预防发生迟发性脑缺血。对于缺血性脑血管病，避免灌注压突破综合征或脑水肿。（证据等级：中级；推荐强度：推荐）
05 术后血糖管理
血糖升高可导致白细胞功能受损、微血管功能障碍，使机体进入免疫功能低下状态，增加感染风险［68‑69］。建议通过胰岛素或降糖药物将血糖控制为<10 mmol/L［70］。
推荐意见 25：颅内动脉瘤术后建议监测血糖，应用胰岛素或降糖药物将血糖控制为<10 mmol/L。（证据等级：高级；推荐强度：强烈推荐）
06 术后管路护理
不建议常规留置引流管。实施脑室外引流术和（或）腰大池外引流术时，应严密监测患者神经系统体征和引流情况，避免发生堵管或脱管、过度引流等风险。脑脊液外引流术的持续时间为7~10d，一般不超过2周，应尽早拔除，以降低感染的风险［71］。
术后应尽快（6~24h内）拔除导尿管［70］。对于各类血管内导管，应每日进行评估，定期更换敷料，尽早拔除［72］。仅在发生胃排空延迟、无法自主进食、吞咽功能障碍时选择性使用鼻胃管［73］。
推荐意见 26：不需常规留置术区引流管；对行脑脊液外引流术的患者应严密监测，持续时间一般不超过2周。术后6~24h拔除导尿管。不推荐常规使用鼻胃管。（证据等级：中级；推荐强度：推荐）
07 术后并发症防治
（1）术后癫痫：
建议在首次发作后开始进行药物治疗；对于原有术后早期应用抗癫痫药物治疗的患者，可根据患者后期的具体情况进行药物剂量调整或加用其他抗癫痫药物；若在药物改变或停药时癫痫复发者，建议考虑长期服用抗癫痫药物治疗［74］。建议早期行影像学检查（术后1~3d），排除术后颅内出血、缺血等。
推荐意见 27：术后早期癫痫发作的处理与常规癫痫发作的处理相似，建议早期行影像学检查排除术后颅内出血、缺血等。（证据等级：低级；推荐强度：推荐）
（2）术后预防应激性黏膜病变：
PPI和H2受体阻滞剂是主要预防应激性黏膜病变（stress relatedmucosal disease，SRMD）用药。在麻醉后即可给予PPI药物进行预防［70］。其他的预防措施还包括：术后早期进食、适量的营养支持、保持容量和维持灌注、术后镇痛、减少应激反应。
推荐意见 28：推荐PPI作为预防SRMD首选药物。（证据等级：低级；推荐强度：推荐）
（3）术后感染：
神经外科开颅手术后颅内感染发生率为2.6%~30.0%［59］。出现脑膜炎等中枢神经系统感染的患者临床症状主要表现为：发热、意识障碍、头痛、抽搐。对临床疑似感染患者要尽快完善腰椎穿刺检查，采用可有效通过血脑屏障的抗感染药物治疗。
推荐意见 29：术后感染最常见类型为中枢神经系统感染，对疑似感染患者要尽快完善腰椎穿刺检查，及时采用可通过血脑屏障的抗感染药物治疗。（证据等级：低级；推荐强度：推荐）
08 术后营养管理
早期营养可改善胰岛素抵抗、有助于维护肠黏膜功能、肌肉功能和伤口愈合，并降低肺炎、败血症、肠梗阻和SSI的发生率［75］。一般术后4h清醒后可开始饮水，6~12h开始进流食，6~24h给予肠内营养液100~250ml，术后12~48h给予肠内营养液500ml，术后48h基本恢复正常饮食。术后嚼口香糖可以降低肠梗阻的风险［76］。如患者吞咽困难饮水呛咳，建议在术后24h内给予导管喂养肠内营养，如需要，同时给予补充性肠外营养，并进行神经功能锻炼，早日恢复经口进食。不推荐术后3d内即应用肠外营养。
推荐意见 30：术后早期恢复经口肠内营养及补充蛋白质。对无法经口进食或肠内营养不能满足营养需求的患者，可结合患者情况选择导管内喂养或肠外营养。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
09 术后早期活动、神经康复与出院管理
早期活动可改善肌肉力量，促进功能器官恢复，减少肺部和血栓栓塞并发症，并与患者满意度的提高以及住院时间降低有关［77］。术后患者应尽早介入康复治疗，循序渐进，术后可以进行床边康复以及离床期的康复训练，应积极鼓励无运动障碍的患者术后第1天即开始下床活动并完成每日制定的活动指标［78］。
患者出院的基本标准包括：恢复固体饮食，无需静脉用药；无口服镇痛药物下疼痛控制良好；术后头部影像学评估良好；神经功能状态稳定；伤口愈合良好，无感染迹象；器官功能状态良好，可自主活动［64］。在患者出院后24~48h内常规随访，出院后3个月门诊复查。
推荐意见 31：推荐术后早期下床活动可促进身体功能恢复。术后应尽早开始康复治疗，出院后应加强随访。（证据等级：中级；推荐强度：强烈推荐）
动脉瘤夹闭术是神经外科的经典手术方式，对于大多数颅内动脉瘤患者来说是安全、有效、经济的治疗选择。但是作为经典的开放性手术，术后的疼痛、感染、神经功能障碍等仍是患者选择治疗时最大的忧虑。优化的围手术期管理是患者获得较好预后的重要保证，ERAS方案的推出，目的是最大限度减少患者围手术期的心理和生理应激，以期在获得最佳预后的同时获得最好的医疗体验。同时本实践指南也为神经外科其他疾病的EARS方案提供了参考，将有助于ERAS方案在神经外科领域进行推广，从而使更多患者获益。
编审委员会名单
总编审：王硕（首都医科大学北京天坛医院神经外科）；黄宇光（北京协和医院麻醉科）；秦环龙（上海第十人民医院外科）
执笔者（按姓氏汉语拼音排序）：范艳竹（首都医科大学附属天坛医院神经外科）；郭为（空军军医大学附属第二医院神经外科）；韩如泉（首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科）；康德智（福建医科大学附属第一医院神经外科）；刘子嘉（北京协和医院麻醉科）；屈延（空军军医大学附属第二医院神经外科）；吴俊（首都医科大学附属天坛医院神经外科）；王天龙（首都医科大学北京宣武医院麻醉科）；王元（空军军医大学附属第二医院神经外科）；张建民（浙江大学医学院附属第二医院神经外科）；张加强（河南省人民医院麻醉科）；郑树法（福建医科大学附属第一医院神经外科）
审定专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈茂君（四川大学华西医院神经外科护理）；陈伟（北京协和医院临床营养科）；邓小明（第二军医大学附属第一医院麻醉科）；高昌俊（空军军医大学第二附属医院麻醉科）；杭春华（南京大学附属鼓楼医院神经外科）；郎黎薇（复旦大学附属华山医院神经外科护理）；林献忠（福建医科大学附属第一医院麻醉科）；刘翼（四川大学华西医院神经外科）；闵苏（重庆医科大学附属第一医院麻醉科）；孙晓川（重庆医科大学附属第一医院神经外科）；王国林（天津医科大学总医院麻醉科）；王军（首都医科大学北京宣武医院神经外科护理）；王巍（浙江大学医学院附属第二医院神经外科护理）；许健（河南省人民医院神经外科护理）；严敏（浙江大学医学院附属第二医院麻醉科）；袁巧玲（首都医科大学附属天坛医院神经外科护理）；朱涛（四川大学华西医院麻醉科）；张越伦（北京协和医院医学科学研究中心）；朱巍（复旦大学附属华山医院神经外科）；张全斌（上海第十人民医院神经外科）
执笔统筹：王天龙（首都医科大学北京宣武医院麻醉科）；郑树法（福建医科大学附属第一医院神经外科）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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