随着临床实践及研究的进展，帕金森病（Parkinson’s disease，PD）已经从局限于中枢神经系统的疾病范畴扩展为可累及全身多个系统的多系统疾病。其临床表现主要包括运动症状和非运动症状两大方面，其中以直立性低血压（体位性低血压，orthostatic hypotension，OH）为代表的血压异常，作为一种常见的非运动症状（non-motor symptoms，NMSs），可发生在帕金森病病程的任一时间点，既与患者的自主神经功能异常息息相关，也与抗帕金森病药物应用的副作用密切有关，并成为严重影响患者生活质量的重要因素。多项研究发现，在帕金森病患者漫长的病程中，20%~50%的患者会在不同时期出现血压异常的表现，主要包括OH、卧位高血压（supine hypertension，SH）以及餐后低血压（postprandial hypotension，PPH）。此外，许多治疗帕金森病运动症状的药物会加剧血压波动，并可直接导致患者出现跌倒、晕厥甚至猝死和脑卒中等严重不良事件。上述问题为临床上如何有效管理帕金森病患者带来了极大的困难和挑战。在国内多位知名运动障碍疾病专家及高血压专家紧密合作的基础上，结合自身临床实践经验及国内外最新进展，2020年首次在国内推出了帕金森病血压管理的专家共识，系统总结了对帕金森病进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，对如何诊断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，并提出了针对性的干预策略。本次拟系统总结近2年关于帕金森病血压管理的研究进展，结合临床实践，在初版基础上进行更新和修订^[1]，推出《帕金森病血压管理专家共识（第二版）》（注册号PREPARE-2022CN636）。本共识干预措施有效性推荐类别和证据等级依据欧洲高血压协会（European Society of Hypertension，ESH）指南进行划分^[2]（表1）。

非运动症状是降低帕金森病患者生活质量的重要原因^[3]。血压异常作为帕金森病患者的一种非运动症状，在进行临床管理时必须要考虑到患者的整体状况，体现个体化、精准化的特点，以药物治疗为主，同时辅以必要的非药物疗法，以期使患者长期获益。总体而言，同帕金森病的治疗原则一样，血压管理的原则和目标最终是立足于早期诊断、早期治疗，改善症状，消除诱因，提升生活质量^[4-5]。

血压管理的具体要求如下：

（1）初诊时常规对帕金森病患者进行血压异常病史询问，了解患者有无血管疾病的危险因素及相关家族史，尤其是有无低血压、高血压以及头晕甚至晕厥事件发生，推荐采用问卷形式进行问询。

（2）初诊时推荐常规筛查帕金森病患者正在用的所有药物，以发现可能对血压直接或间接影响的因素。

（3）初诊及病程中对帕金森病患者进行常规血压评估监测，对于有血压异常病史的患者推荐24h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）^[6]，并结合病史、查体，确定血压异常的类型予以对症干预。

（4）病程中推荐帕金森病患者进行家庭血压监测（家庭血压监测方案举例：服用美多芭前血压、服用美多芭1h血压、餐前血压、餐后半小时、餐后1h血压等），包括晨起、餐后及服用抗帕金森病药物后；并及时与医师沟通，纳入调整抗帕金森病药物的整体方案中。

（5）病程中调整抗帕金森病药物治疗方案时需要兼顾患者的血压状况及正在服用调控血压药物（如降/升压药物种类、剂量、疗效及不良反应）的相互影响^[7]。

（6）推荐神经内科和心血管科/高血压科、康复科医师等以多学科诊疗模式（multipl edisciplinary team，MDT）对帕金森病患者血压的管理进行协作。

帕金森病常见的血压异常类型包括OH、SH以及PPH。此外，部分患者虽然未表现为明显异常，但存在24h节律异常：如反勺型等[血压昼夜节律采用夜间收缩压下降率表示，即（日间血压平均值-夜间血压平均值）/日间血压平均值×100%，正常值为10%~20%，称为勺型血压；若夜间血压下降率<0，称为反勺型血压；若0<夜间血压下降率<10%，称为非勺型血压；若夜间血压下降率≥20%，称为超勺型血压^[8]，也需要关注和处理。国内近期研究发现，在既往无异常血压病史的帕金森病患者中，接近25%可发生OH，有症状型OH的患病率约为18%，SH约为35%，其中10%患者出现二者并存的状况；24h ABPM显示，昼夜节律呈现反勺型的患者比例超过50%；反勺型血压昼夜节律与OH发生密切相关，24h ABPM对帕金森病患者血压管理具有显著的重要性^[9]。

1.1 诊断标准

患者在平卧休息至少15min后测得卧位血压，由仰卧位变成直立位或者倾斜试验60°后的3min之内测量立位血压，若收缩压下降≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或者舒张压下降≥10mmHg^[10]，则可诊断为OH。

1.2 机制OH

可分为神经源性OH（neurogenicorthostatichypotension，nOH）和非神经源性OH[与药物相关（详见抗帕金森病药物相关的血压异常）或低血容量引起]两种病理生理亚型。nOH是一种涉及中枢及周围神经系统的更复杂的OH形式，与心源性原因或低血容量无关^[11-12]。常见于包括帕金森病在内的神经退行性疾病^[13]，也可见于由糖尿病等引起的小纤维神经病变^[14]。在大多数nOH患者中，体位改变时外周去甲肾上腺素释放不足是一个常见的特征^[5]。尸检组织学研究证实，帕金森病患者的心脏去甲肾上腺素能交感神经缺失^[15]。

1.3 流行病学

不同研究报道的患病率不同，可能系人口和方法学差异所致。65岁以上人群OH的总体患病率约20%^[16]。一项纳入25项临床研究的荟萃分析报道帕金森病患者中约30%伴有OH^[17]；另一项研究显示50%帕金森病患者符合上述20/10mmHg的诊断标准，其中约33%出现明显的OH症状^[18]。OH的发生率与病程有关。在早期帕金森病中，OH的发生率仅3.8%，随访16月后OH的发生率增加7.6%^[19]。

1.4 临床处理原则及推荐建议

1.4.1 OH的治疗目标并非将站立血压调整至正常水平，而是着重减轻症状负担，改善生活质量，减少死亡率及致残率[20]。

（1）首先应寻找并去除加重因素。减少血容量的药物如利尿剂、扩血管药物如硝酸盐类药物、作用于神经血管接头阻断去甲肾上腺素释放的药物如α受体阻断剂、中枢性α₂受体激动剂及三环类抗抑郁药都会加重OH及其症状。左旋多巴和多巴胺受体激动剂也会降低血压（见抗帕金森病药物相关血压异常），应当基于个人风险受益评估做出相应的剂量调整。

（2）症状型OH可能无需治疗或局限于非药物治疗，患者应当注意减少或避免高糖饮食以及咖啡和酒精的摄入（因其具有利尿性而可能加剧血容量的减少）；改变饮食习惯，少食多餐（一次大量进食会使血液大量聚集在外周内脏血管床导致PPH，应予以重视）。同时要保证2.0~2.5L/d的液体摄入，且建议在日常饮食中增加1~2g的盐分，以维持体内的水盐含量。可规律性地进行以坐位为主的体育锻炼，如收腹、交叉下肢以及划船运动，以增强患者血压调节的能力。

（3）缓慢而平稳地改变体位，或在由坐位和卧位变为直立位之间稍有停留。便秘症状需要积极干预^[21]，因为排便过程中的Valsalva动作可能导致晕厥^[22]。

（4）加压疗法，包括弹力袜或弹性腹带，均可减轻体位变化时的血压降低程度^[23-24]。弹力袜可增加15~20mmHg的血压^[25]，但运动症状严重患者可能穿戴困难，弹性腹带可作为替代性选择辅具。近期一项研究发现弹性腹带较弹力袜可更好地改善OH症状^[26]。

1.4.2 非药物治疗无法缓解症状时，应使用合适的药物干预

（1）糖皮质激素：氟氢可的松可增加肾脏对水钠的重吸收，从而增加血容量，激活机体对内源性儿茶酚胺的压力反应。但需注意该药可能加重SH，导致靶器官损害加重，此外还可造成低血钾和踝关节水肿。应用时应当注意增加高钾食物的摄入。一项随机双盲交叉的Ⅱ期试验显示，在治疗帕金森病引起的OH上氟氢可的松效果优于溴吡斯的明，氟氢可的松可显著提高舒张压而溴吡斯的明则无此效果，但OH症状评估（orthostatic hypotension symptom assessment，OHSA）以及OH日常活动量表（orthostatic hypotension daily activity scale，OHDAS）的得分未显著下降，提示对于OH的症状改善并不明显^[27]。另一项纳入13例帕金森病伴OH患者的随机双盲交叉的Ⅱ期试验显示，氟氢可的松及多潘立酮均不能改善立卧位血压的降低，但可改善OH症状^[28]。近期一项系统综述认为氟氢可的松可减轻血压降低^[29]。氟氢可的松虽可增加外周卧位收缩压，但不会影响中心动脉压，而后者与心血管风险相关性更为密切^[27，30]；但氟氢可的松可升高卧位血压，且增加全因住院率。

推荐：氟氢可的松，最大用量0.2mg/（kg·d），晨起顿服；需监测血钾和肾功能。

（2）α₁受体激动剂：米多君可以有效升高站立位血压及卧位血压，合并SH者应避免使用，以避免SH导致脑出血的风险^[31]。此药对心率没有影响，因其无法透过血脑屏障，故无中枢神经系统副作用。早期多个随机对照试验均发现米多君可显著提高nOH患者立位血压及改善nOH症状^[32-34]。但早期的临床研究发现心血管自主功能受损严重的患者在使用米多君治疗时，站立位平均动脉血压不升反降，因此应用米多君应确保患者保留一定的自主神经反射功能^[35]。一项纳入87例症状性OH患者的随机开放研究结果显示在改善OH症状方面，单用米多君效果最优，米多君与溴吡斯的明合用效果次之，单用溴吡斯的明也有效，但效果与前两组相比较差^[36]。

推荐：米多君，起始剂量推荐2.5mg，2~3次/d，根据药物疗效和耐受情况，可间隔3d增加一次剂量，最大单次剂量10mg，3次/d；为防止SH，不应在晚餐后或就寝前4h内服用；白天服用药物后不宜短时间（3~4h）内平卧。

（3）去甲肾上腺素前体药物：屈昔多巴可在体内被芳香族氨基酸脱羧酶（aromatic L-amino acid decarboxylase，AAAD）转化为去甲肾上腺素，从而改善交感神经系统去支配化。大剂量卡比多巴可以抑制AAAD，从而阻断屈昔多巴转化为去甲肾上腺素，应避免合用^[37]。在一个纳入2项短期治疗（1~2周）和1项中期治疗（8~10周）的综合分析中，帕金森病合并症状性OH患者307例，其中150例给予屈昔多巴治疗，另外157例患者给予安慰剂对照，结果显示治疗组患者OH问卷（orthostatic hypotension questionnaire，OHQ），OHSA以及OHDAS的得分均显著降低，立位收缩压及舒张压均得到明显升高，OH引起的几乎所有症状包括跌倒均得到改善^[38]。一项纳入9例帕金森病伴OH患者的研究，经步态/平衡仪分析，发现屈昔多巴可有效减轻帕金森病伴OH患者的姿势性摇摆，提示其对减少此类患者跌倒风险有帮助^[39]。

推荐：屈昔多巴，单次推荐剂量100~600mg，3次/d，具体剂量根据症状进行调整，可从最小剂量100mg开始，每隔48h增加100mg，同时监测血压，至症状明显改善即可。

（4）选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：以托莫西汀为代表的去甲肾上腺素转运体阻断剂（NETblockers）可以减少神经血管接头去甲肾上腺素的清除。最早托莫西汀是一种用于治疗注意力缺陷的药物，但研究发现可以有效升高直立位血压。副作用包括食欲减退、口干、失眠、恶心呕吐，偶见严重肝炎发生。在一项纳入69例症状性OH患者的随机单盲交叉试验中，托莫西汀18mg与米多君治疗相比，坐位收缩压和舒张压无显著性差异，而站立位收缩压和舒张压在托莫西汀治疗组增幅更大，约7.5mmHg。该研究结果显示，托莫西汀较米多君可更好改善OH症状^[40]。

推荐：托莫西汀常用于治疗注意力缺陷，剂量较大，用于OH治疗时推荐用量不超过18mg/d。

（5）胆碱酯酶抑制剂：以溴吡斯的明为代表的胆碱酯酶抑制剂，可以增强自主神经节突触的胆碱能神经递质传递。与其他药物相比，胆碱酯酶抑制剂对卧位血压的升高有限，但由于其效果仍依赖于自主神经功能，仅对轻微OH患者有效。在一项随机双盲对照交叉试验中，溴吡斯的明升压效果不如氟氢可的松，对外周舒张压提升无明显作用，现已不常用^[27]。一项交叉双盲试验发现，单用嗅吡斯的明和米多君联合溴吡斯的明均可减少nOH患者的卧立位血压差，但米多君联合溴吡斯的明效果更好^[41]。一项单盲交叉试验结果显示，单用溴吡斯的明或托莫西汀均无法改善OH及其症状，但两者合用则可起效^[42]。一项纳入87例症状性OH患者的随机开放标签试验结果显示，单用米多君的效果优于米多君联合溴吡斯的明，提示后者可能拮抗米多君的升压作用，而单用溴吡斯的明改善OH症状的效果最差^[36]。

推荐：目前不推荐单用溴吡斯的明治疗OH，但可联合其他升压药使用，单次剂量60mg，3次/d。

中医中药：针灸涌泉穴、神阙穴和血海穴，或配合某些中药如升压汤、生脉饮、黄芪口服液、参附注射液等具有温和持久的升压作用^[43-46]，对帕金森病合并慢性低血压患者可能具有一定疗效，但迄今尚缺少临床试验证据。

帕金森病患者体位性低血压的药物治疗推荐见表2。

2.1 诊断标准

目前就SH的诊断标准尚未有明确的定义。本共识推荐参照普通高血压的诊断标准来诊断：仰卧位休息至少5min后，三次非同日卧位诊室血压≥140/90mmHg^[12]，或24h ABPM中清醒状态卧位血压（最少7个读数）平均值≥135/85mmHg，或夜间睡眠状态卧位血压（最少7个读数）平均值≥120/70mmHg^[2]。在确诊为nOH的患者中，如果出现上述情况，则诊断为神经源性卧位高血压（neurogenicsupinehypertension，nSH）^[12]。

建议参照欧美专家共识使用以下范围来定义nSH的严重程度：①轻度nSH，收缩压140~159或舒张压90~99mmHg；②中度nSH，收缩压160~179或舒张压100~109mmHg；③重度nSH，收缩压≥180或舒张压≥110mmHg^[12]。

2.2 机制

SH可分为nSH和非nSH（血容量过多等导致），其中帕金森病患者中主要发生的是nSH。目前nSH的机制尚未完全清楚，认为中枢/周围性自主神经功能衰竭导致血浆去甲肾上腺素水平较低及循环血管阻力增加是SH的一个因素^[54]。同时，不适当的盐皮质激素受体激活参与了自主神经功能衰竭的SH形成。临床上nSH的发生与nOH密切相关^[55-56]，nSH上升的幅度与nOH下降幅度呈正相关（r=0.57，P<0.0001），而与心肌迷走-压力反射获得量（baroreflex-cadiovagalgain）成反比（r=-0.39，P=0.01）^[57]。

2.3流行病学

由于临床上患者就诊时较少测量平卧位血压，且很少伴有明显的症状，所以SH常不易被发现。65岁以上帕金森病患者约26%存在坐位动脉血压增高，不合并OH的帕金森病患者中正常血压昼夜节律消失者约占31.6%，而在合并OH的帕金森病人群中，这一比例高达94.7%^[58]。一项纳入72例新发帕金森病患者的横断面研究报道了45.8%的SH患病率^[59]。

2.4 临床处理原则及推荐建议

2.4.1 治疗目标

SH治疗目的是在不加重低血压的条件下尽量避免高血压引起的靶器官损害，以降低死亡率和致残率。nOH和nSH是帕金森病及相关突触核蛋白病心血管自主神经功能障碍的常见表现。因为这两种疾病是血流动力学的对立面，一种疾病的改善可能以另一种疾病的恶化为代价。因此，治疗决策需要评估并存nOH和nSH患者的个体风险。在帕金森病患者中，nSH是否要治疗仍存在分歧，部分原因是治疗风险/获益的不确定性。由于这些不确定性，多数研究者主张治疗OH应优先于nSH的管理^[11]。主要论点是由于OH相关的短期风险大于nSH潜在的长期风险。尤其值得关注的是已知OH患者的跌倒风险增加，而跌倒是帕金森病患者住院的常见原因。

然而，对于重度nSH，专家主张可以考虑在睡前使用短效降压药进行个体化降压治疗。目前尚未确定开始降压治疗的血压临界值，应根据个体情况做出治疗决策。如果夜间血压>180/110mmHg，则通常有使用降压药的指征^[60]。

2.4.2 非药物治疗

SH的非药物治疗以避免日间平卧位为最佳方案。如果患者需要休息，应使用倾斜座椅，双脚尽量着地，以减少回心血量。夜间休息可将床头抬高30°~45°。另外，一项概念验证研究表明，使用夜间局部被动热疗法（从22：00到早上6：00，在躯干下方放置一个38℃的水灌注加热垫），可有效降低夜间血压，最大收缩压可降低28mmHg^[61]。

2.4.3 药物治疗

SH的药物治疗推荐使用中短效降压药^[62]。

（1）肾素-血管紧张素系统抑制剂（renin-angiotensin system inhibitor，RASI）：血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（angiotensin receptor inhibitor，ARB）是临床应用较为广泛的RASI类降压药^[63]。在一项纳入12例原发性自主神经功能障碍患者，包括7例多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）和5例单纯自主神经功能障碍（pure autonomic failure，PAF）和7名健康人群的对照研究中，50mg卡托普利可以显著降低自主神经功能障碍患者的平均动脉压，而对健康对照无明显影响^[64]。一项纳入11例原发性自主神经功能障碍患者（5例MSA和6例PAF）和10名健康对照的随机双盲安慰剂对照试验结果显示，睡前服用50mg氯沙坦可在服药6h后大幅降低卧位收缩压[（32±11）mmHg，P<0.05]，并且该药可减少夜间尿钠排泄，不加重nOH，适用于OH合并SH的患者，然而50mg卡托普利不能有效降低卧位血压^[65]。

推荐：氯沙坦，睡前服用，单次推荐剂量50mg，可根据药效和耐受性最大增加至100mg。

（2）第三代β受体阻滞剂及盐皮质激素受体拮抗剂：国外有报道奈必洛尔作为第三代β受体阻滞剂，可以有效降低患者夜间血压^[66]，并且不会加重晨起OH，患者能够较好耐受。另外，选择性盐皮质激素受体拮抗剂依普利酮也可以有效降低夜间血压，并且不会加重晨起OH^[67]。2016年，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）正式批准奈必洛尔（5mg/80mg规格）片剂上市，用于治疗高血压。2002年，依普利酮获得FDA批准上市，但目前上述两种药物均未在国内上市。

推荐：依普利酮，单次剂量50mg，睡前口服；奈必洛尔，单次剂量5mg，睡前口服。

（3）α₂受体激动剂：可乐定是一种α₂受体激动剂，可以有效降低夜间血压，为避免加重晨起OH，应于前一天傍晚服用^[68]。

推荐：可乐定，傍晚服用，起始剂量75μg，如效果不明显，可增加至150μg。

（4）钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管、降低血压的作用。可以考虑使用短效钙通道阻滞剂，如硝苯地平片。硝苯地平片（睡前10~30mg口服）可引起整晚血压持续降低，给药4h后收缩压最大可降低37mmHg。尽管有上述降压效果，但它可诱发夜间尿钠排泄，并可加重第二天晨起OH的发生，这限制了其在SH中的应用。

推荐：硝苯地平，单次剂量10~30mg，睡前口服。

（5）硝酸甘油经皮贴剂：常作为辅助手段治疗SH，应注意清晨须及时移除^[69]。一项纳入了13例自主神经功能障碍患者的随机单盲对照试验比较了硝酸甘油经皮贴剂和口服硝苯地平对SH合并OH的疗效，与安慰剂对照相比，两者均可降低患者卧位收缩压[（36±10），（37±9）mmHg），但口服硝苯地平会加重晨起OH症状，而硝酸甘油经皮贴剂若及时移除则无此效果^[70]。

推荐：硝酸甘油贴片，初始剂量为0.025mg/h，可根据药效和耐受性最大增加至0.2mg/h，睡前使用，起床前取下。

帕金森病患者SH的药物治疗推荐见表3。

3.1 诊断标准

餐后2h内收缩压下降≥20mmHg，或在基线血压正常的情况下收缩压≤90mmHg。

3.2 机制

尚未完全清楚，PPH常发生于老年人、2型糖尿病和慢性神经系统疾病（如帕金森病）患者^[71]。在大多数情况下，PPH的病因不是单一的，而是多种因素参与^[72]。作用机制包括代偿性交感神经激活受损^[73]，餐后血管舒张多肽的释放，年龄相关的压力反射功能受损，内脏血液过度聚集以及胰岛素诱导的骨骼肌收缩功能下降、内脏血管舒张或压力反射受损等^[74-77]。

3.3 流行病学

帕金森病患者餐后血压较正常对照更易降低，在帕金森病合并OH患者中，约有52.8%同时存在PPH^[58]。荟萃分析显示53.2%的帕金森病患者存在PPH^[78]。此外，女性及合并便秘者更易出现PPH^[79]。

3.4 临床处理原则及推荐建议

3.4.1 非药物治疗

对于PPH患者，非药物治疗是一种非常经济有效的治疗策略。患者应少食多餐，减少高碳水化合物摄入^[71]，饭后尽量避免独自外出，以免发生意外。饮水可以减轻PPH的症状^[80]，脱水可使患者易发生PPH。随着年龄的增长，肾脏的盐和水的储存减少，这使得老年人容易发生低血容量状态。同时，老年人经常限制盐的摄入，从而进一步导致循环血量减少。炎热的天气会因为出汗和皮肤血管扩张而进一步减少循环血量，因此必须确保易感人群摄入足够的液体。

3.4.2药物治疗

（1）咖啡因：咖啡因常被推荐作为有症状的PPH患者的一种简单而有效的治疗方法，研究发现，咖啡因具有升压作用，可减缓餐后血压的下降^[81]，这种升压作用并不依赖于交感神经系统或肾素-血管紧张素系统的激活。因此，咖啡因可用于治疗由自主神经衰竭引起的PPH。

（2）奥曲肽：生长抑素类似物奥曲肽已被证明可有效预防自主神经功能障碍患者的餐后血压降低^[75]。在一项纳入了10例高血压患者和10名正常血压个体的随机双盲交叉对照研究中，于口服葡萄糖测试之前给予受试人员皮下注射安慰剂（0.9%生理盐水）和醋酸奥曲肽（50μg）处理，结果显示，安慰剂处理组高血压患者口服葡萄糖前后平均动脉压下降（15±1）mmHg，正常血压者血压下降（7±2）mmHg，而皮下注射奥曲肽处理使得两组受试人员血压改变不再显著，因此餐前给予皮下注射醋酸奥曲肽50μg可能改善PPH状况^[82]。然而奥曲肽治疗费用昂贵，需要频繁皮下注射，并可能引起腹泻。因此，这种方法应仅限于受影响最严重的有症状患者。奥曲肽预防PPH的机制尚未完全阐明，有研究证明奥曲肽可预防进食引起的内脏血流量增加，并可增加内脏血管和前臂血管阻力^[83]。

（3）α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）：α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠内α-葡萄糖苷酶减少血管舒张性胃肠激素的释放，主要包括阿卡波糖和伏格列波糖。一项纳入13例PPH患者的临床试验研究结果显示，与安慰剂相比，阿卡波糖可有效减少餐后收缩压和舒张压的下降程度[分别为17mmHg（P=0.003）和9mmHg（P=0.001）]，表明100mg阿卡波糖可有效改善自主神经功能障碍患者PPH情况^[84]。另一种α-葡萄糖苷酶抑制剂伏格列波糖也被证明可以减缓MSA、帕金森病、糖尿病和老年患者的PPH^[85]。11例PPH患者（4例帕金森病患者，5例MSA患者，1例糖尿病患者）在口服0.2mg伏格列波糖10min后，口服75g葡萄糖前后收缩压降低（21.0±13.0）mmHg，与未给予伏格列波糖[（41.5±13.2）mmHg]相比，血压下降有所减少（P<0.01），表明伏格列波糖可有效减少PPH的血压降低幅度^[85]。

（4）育亨宾：育亨宾是α2肾上腺素受体抑制剂，可阻断突触前或突触后的α2肾上腺素受体，促进外周交感神经末梢产生去甲肾上腺素，可用于治疗PPH^[86]。

推荐：咖啡因（单次250mg，餐前30min口服）；奥曲肽（餐前即刻皮下注射，单次剂量0.05mg）；阿卡波糖（餐前即刻服用，单次剂量50~100mg）；伏格列波糖（餐前即刻口服，单次剂量0.2mg）。

帕金森病患者PPH的药物治疗推荐见表4。

4.1 诊断标准

服用抗帕金森病药物后（通常30min内）出现的血压异常，常为OH，偶为高血压^[87]。

4.2 机制

抗帕金森病药物诱发或加重帕金森病患者的血压异常：（1）几乎所有的多巴胺能药物均可导致血压异常，尤其是OH。左旋多巴或多巴胺受体激动剂能够激活血管平滑肌突触后型多巴胺受体诱导外周血管扩张引起OH，在中枢则可降低脑干内血管加压区域的活性，并通过激活促神经型多巴胺受体，减少交感神经末梢儿茶酚胺的释放，继而导致血压降低^[88-90]。也有研究报道左旋多巴与主动脉硬化及高血压有关^[90-91]。（2）单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）抑制剂：OH是司来吉兰常见的不良反应^[92]。MAO抑制剂导致OH的机制包括：阻止中枢和外周再摄取及释放去甲肾上腺素，其代谢产物为安非他命和间苯丙胺，耗竭突触末端的儿茶酚胺，从而引起低血压。但近期一项临床研究发现雷沙吉兰未加重帕金森病患者的血压波动及低血压^[93]。（3）儿茶酚-O-甲基转移酶（catechol-O-methyltransferase，COMT）抑制剂：临床上使用恩他卡朋与左旋多巴合用以增强后者疗效，同时OH发生风险也相应增加^[94]。（4）目前尚未有关于金刚烷胺引起异常血压的文献报道。（5）值得注意的是，某些抗帕金森病药物也可以引起高血压，环苯丙胺，一种非选择性MAO抑制剂，联合左旋多巴使用时有诱发高血压倾向，主要与其抑制儿茶酚胺代谢相关的MAO-A有关。口服30mg/d环苯丙胺联合口服50~200mg/d的左旋多巴可升高收缩压20mmHg^[95]；也有有报道发现MAO抑制剂司来吉兰与大剂量多巴胺（3g）合用时可诱发高血压^[96]。

4.3 流行病学

据报道，左旋多巴治疗可能导致19%~49%的帕金森病患者出现OH^[97]。多巴胺受体激动剂可导致8.7%~58.2%的OH发生率^[98]。一项国内临床研究发现溴隐亭和普拉克索OH发生率分别为12.5%和5.77%^[99]。但罗替戈汀的研究提示相反的结果。一项纳入晚期帕金森病患者的临床研究发现罗替戈汀可能降低OH发生^[100]。另一项比较罗替戈汀、罗匹尼罗及安慰剂的研究发现，在晚期帕金森病患者中罗替戈汀OH发生率最低，但差异未达到统计学意义^[101]。司来吉兰治疗可能导致30%~50%的帕金森病患者出现OH^[102]。左旋多巴联合司来吉兰可增加OH的发生。一项比较司来吉兰、左旋多巴及两药合用三种治疗方案对OH影响的临床试验中，纳入了95例帕金森病患者，其中10例接受司来吉兰单药治疗，49例接受左旋多巴/卡比多巴单药治疗，36例接受左旋多巴/卡比多巴联合司来吉兰治疗。结果显示司来吉兰治疗过程中出现OH的发生率为50%，左旋多巴为49%，而两药合用其发生率达61%^[103]。金刚烷胺尚未见报道有血压相关的副作用。

4.4 临床处理原则及推荐建议

推荐：对于药物引起的低/高血压，应及时调整剂量以使患者能够耐受，如无改善可换用其他或联合升/降压药物进行及时干预。若同时存在PPH，需避免餐后服用抗帕金森病药物。

5.1 常见并发症类型及流行病学

帕金森病血压异常引起的并发症主要分为：低血压相关的头晕、晕厥；高血压相关的高血压危象、靶器官损害。前者由于OH和PPH药物相关低血压而导致脑灌注不足，甚至引起短暂性意识丧失。而后者则通常由于SH药物相关高血压引起的血压急剧、恶化升高，重要靶器官功能受损。

低血压相关的晕厥是除心源性晕厥外引起晕厥最常见的原因，约占25%^[104-105]。一项纳入173例帕金森病患者的研究发现，约有13%的帕金森病患者经历晕厥，而在伴有OH的帕金森病患者中晕厥风险较不伴有OH的患者更高^[106]。在帕金森病患者中，晕厥与较高的跌倒及死亡风险相关。血压升高可增加高血压危象及心脑血管事件的风险，虽然目前尚无充足证据提示SH对心脑肾等靶器官的损害与原发性高血压相似，但有研究表明SH可导致左心肥大及肾损伤，提示其可能增加心脑血管风险^[107-108]，另一研究显示反勺型血压的帕金森病患者左心质量和左心肥大风险增加，与原发性高血压患者相似^[109]。一些研究也发现血压波动包括OH和SH均可导致脑白质变性及认知降低，除此之外OH也可导致脑灌注降低，SH也与帕金森病患者扩大的血管周围间隙有关，这些均与帕金森病患者认知降低相关^[110-113]。

5.2 预防及处理措施

（1）对于存在血压异常的患者，需加强自我血压监测，调整具有降压作用的药物种类、用量及服用时间；

（2）注意体位，改变体位需缓慢，避免日间平卧位，夜间休息可将床头抬高30°~45°；

（3）物理反压动作：包括颈部屈曲、收腹、下肢交叉、划船运动等，这些动作可以通过骨骼肌泵的活动促进心血管稳定性和提高血压，同时伴随着交感神经驱动的增加。一项荟萃分析发现物理反压运动可以增加站立时的收缩压及心率，从而预防晕厥，包括OH引起的晕厥^[114]。

5.3 临床处理原则及推荐建议

推荐：在明确由于低血压所致晕厥后，需减量或停用降压药物。推荐收缩压控制在140mmHg，选用较少引起OH的降压药，包括ACEI和ARB，睡前服用为佳。对于前列腺增生的患者，α受体阻滞剂仅在存在膀胱流出道梗阻时使用。对于帕金森病药物相关的低血压，应建议优化治疗以达到最低有效剂量。

药物治疗：

（1）米多君：有限的证据表明米多君可改善低血压相关晕厥。一项系统评估了米多君在症状性OH和晕厥中的疗效。在OH患者中，米多君（2.5~10mg，3次/d）减少了37%的晕厥复发风险^[115]。一项纳入97例OH的双盲对照临床研究发现，米多君能改善晕厥症状^[34]。一项Ⅳ期临床研究发现米多君可显著延长症状性OH患者倾斜试验倾斜台启动到出现晕厥或临近晕厥的时间^[48]。

（2）氟氢可的松、选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂及屈昔多巴虽可改善帕金森病患者OH症状，但目前暂无关于此三者在帕金森病低血压相关晕厥中的研究数据。一项纳入210例动脉血压正常低值且无合并症的年轻受试者的随机双盲对照研究发现，氟氢可的松可减少49%迷走反应性晕厥^[116]。两个临床研究试验均证实托莫西汀可以通过加快心率改善迷走反应性晕厥^[117]。

建议对帕金森病患者进行分类管理，以便发现潜在的血压异常并做出及时有效的应对措施，对帕金森病患者首要应当加强教育，增进其对疾病的认识，积极配合治疗，以避免严重不良事件的发生。

（1）建议对所有帕金森病患者进行常规血压（卧立位血压）的评估。

（2）强烈建议对既往合并有异常血压病史的帕金森病患者及时进行24h ABPM，无论有无症状。

（3）建议对确诊的OH合并SH的帕金森病患者实施24h ABPM随访，处理时更须小心谨慎，若处理不当极易造成剧烈的血压波动，增加临床不良事件发生风险。

（4）要高度重视帕金森病低血压引起的晕厥，如果首次发生，要注意与心源性、迷走反应性和其他原因引起的晕厥相鉴别，及时发现危险因素，早期干预处理，防止再次发生。

（5）神经内科医师，尤其是运动障碍病专科医师，需要在心血管内科/高血压科医师的协助下，依据监测结果对帕金森病患者的血压进行适当干预并作为治疗效果的判定标准，从而减少血压波动造成的不良后果。

帕金森病患者血压异常处理流程见图1。