重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由自身抗体介导的神经-肌肉接头（neuromuscular junction，NMJ）信号传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床上，MG患者呈现波动性的骨骼肌疲劳无力症状，而自身抗体检测是国内外MG临床诊断的重要辅助检查之一。目前，MG患者血清中发现的与神经-肌肉接头结构或骨骼肌胞质成分相关的自身抗体达10余种，包括乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AChR）抗体、肌肉特异性受体酪氨酸激酶（muscle-specific receptor tyrosine kinase，MuSK）抗体、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（low-density lipoprotein receptor-related protein 4，LRP4）抗体、连接素（titin）抗体、兰尼碱受体（RyR）抗体、聚集蛋白（agrin）抗体、Kv1.4抗体、ColQ蛋白抗体、皮质蛋白（cortactin）抗体、胶原ⅩⅢ（collagen ⅩⅢ）抗体和突触受体关联蛋白（rapsyn）抗体等^［1］。欧美国家如美国和英国等将AChR和MuSK抗体作为临床表现高度提示MG患者的首选诊断指标^［2-3］，抗体阴性患者再进行其他辅助诊断如重复神经电刺激、单纤维肌电图等来进行MG诊断^［3-6］。我国MG诊断和治疗指南（2020版）提到在患者具有典型MG临床特征（波动性肌无力）的基础上，满足药理学检查、电生理学特征以及血清抗AChR和MuSK等抗体检测中的任意1项即可作出MG诊断^［7］。因此，抗AChR和MuSK抗体是国内外MG诊断的重要实验室检测指标。在实验室检测中，AChR和MuSK抗体具有多种检测方法学。本专家共识结合当前MG自身抗体诊断方法学研究进展，对MG自身抗体的检测方法学选择给出指导性建议。

一、AChR和MuSK抗体检测方法学概况

对于AChR抗体和MuSK抗体常见的检测方法包括放射免疫沉淀法（radioimmunoprecipitation assay，RIPA）、酶联免疫吸附测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和细胞免疫荧光法（cell-based assay，CBA），既往研究表明这些检测方法的特异度和敏感度存在客观差异。

方法学选择影响自身抗体检测结果的准确性。以MG最常见的AChR抗体检测为例，国内外研究结果表明：（1）AChR抗体的RIPA检测方法具有高特异度（99%）^［8］。在敏感度方面，RIPA可以在约85%的全身型MG和50%的眼肌型MG患者血清中检测到AChR抗体^［9］。RIPA的自身局限性包括放射性核素的使用、对眼肌型MG的AChR抗体检出率偏低和不能完全避免假阳性等^［10］。（2）AChR抗体的ELISA检测具有易操作的标准化试剂盒和可以抗体定量分析等优势。在敏感度方面除个别研究外^［11］，多数研究结果提示ELISA对检测MG患者AChR等抗体的敏感度低于RIPA或CBA^{［5，12-15］}。（3）AChR抗体的CBA检测方法有10余年的发展历程。与RIPA相比，CBA对AChR抗体具有相似的高特异度，同时CBA能显著提高RIPA血清阴性MG样本的AChR抗体检出率。例如，国内外研究表明CBA可以从21%~56%的RIPA AChR阴性血清中检测到AChR抗体^［16-19］。这种敏感度差异主要在于CBA提高了对低丰度或聚集性AChR抗体的检出率^{［17，20］}。聚集性AChR抗体具有致病性和激活补体反应^［21］，常见于眼肌型MG患者（68.8%），也可存在于全身型MG患者（18.8%）^［22］。这种CBA阳性、RIPA阴性的聚集性AChR抗体越来越受到临床关注^［21］，部分国家已将CBA作为低丰度或聚集性AChR检测的推荐方法写入MG诊断指南^［23］。CBA的局限性在于标准化产品少，在国内外主要以临床实验室自建项目（laboratory developed test）提供诊断服务。

MuSK抗体常见于部分AChR抗体阴性的MG患者（10%~40%）^{［20，24-25］}，少数情况下与AChR抗体或LRP4抗体共同存在^{［13，26-27］}。RIPA对MuSK抗体检测的特异度接近100%^［28］，但在不同研究中RIPA对MuSK抗体的检出率存在较大差异（0~70%）^［29-35］，因此RIPA对MuSK抗体检测的敏感度仍待进一步研究。MuSK抗体的ELISA检测具备商业化试剂盒，研究提示ELISA对MuSK抗体检测的敏感度略低于RIPA和CBA^{［13，36］}。CBA对MuSK抗体同样具有类似RIPA 的高特异度，在敏感度方面也有一定程度改善。例如，一项包含633例经RIPA法检测AChR和MuSK抗体双阴性的MG样本研究结果显示，CBA对MG抗体双阴性患者的MuSK抗体的检出率提高了13%（83/633），同时CBA对RIPA检测结果为MuSK抗体阳性患者的检出率为100%（79/79），正常对照的MuSK抗体阳性率为1.9%（3/162）^［26］。另外，在包含11例和177例RIPA MuSK抗体阴性的小样本研究中，CBA对MuSK抗体的检出率比RIPA提高8%~9%，同时特异度达100%^［37-38］。

综上所述，RIPA、ELISA和CBA对AChR和MuSK抗体的诊断效能存在差异，在对AChR和MuSK抗体进行定性和定量分析时，需要结合各方法的优势提高抗体诊断的准确性。本专家共识有关 MG自身抗体实验室诊断推荐内容的推荐级别和证据级别划分见表1。

二、MG自身抗体的实验室诊断推荐

1.临床表现高度提示MG的患者，在条件允许的情况下建议将AChR抗体和MuSK抗体检测作为首选辅助检测手段（Ⅰ级推荐，1a级证据）。

推荐说明：本推荐意见参考了MG相关诊疗指南和专著^［2-4］。AChR抗体和MuSK抗体具有高度的MG疾病诊断特异度，是国内外指南普遍认可的MG诊断指标之一。结合患者临床特征，血清AChR或MuSK抗体是MG诊断和鉴别诊断的重要参考依据。

2.MG患者血清AChR抗体或MuSK 抗体的定性分析，建议：

（1）在条件允许的情况下优先考虑高敏感度的CBA法；

（2）若诊断方法为ELISA或RIPA，建议对检测结果为阴性的样本用CBA进一步验证，或结合临床表现和其他辅助诊断结果进行综合判定。

AChR抗体或MuSK抗体的定量分析，建议用ELISA或RIPA进行抗体定量，用CBA进行抗体半定量。

AChR抗体或MuSK抗体的定性分析可用于MG的诊断和鉴别诊断等，定量分析可用于监测MG患者的疾病进展或疗效评估等（Ⅰ级推荐，1b级证据）。

推荐说明：本推荐内容参考国内外AChR和MuSK抗体诊断指南和方法学研究进展^{［11-13，16-18，22-23，26，35，38-40］}。AChR和MuSK抗体的定性和定量分析策略兼顾了RIPA、ELISA 和CBA的技术优势、时效性和临床可及性差异。需要注意的是，本推荐内容不涉及RIPA、ELISA和CBA的产品来源和诊断机构选择，临床诊断时要根据检测结果的临床符合度自行选择具体的产品服务和检测机构。

3.LRP4抗体在MG中的致病性有待进一步研究，LRP4抗体也常出现于其他疾病如肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）。在MG自身抗体检测中，单纯LRP4抗体阳性应结合临床进行诊断，并注意与ALS的区分（Ⅰ级推荐，1b级证据）。

推荐说明：LRP4抗体对MG疾病诊断的特异度偏低，不同研究结果的检出率也存在较大差异。例如有研究结果显示2%~45%的AChR和MuSK抗体双阴性MG患者存在LRP4抗体^［41-43］。同时，9.8%~23.4%的ALS患者血清内也存在LRP4抗体^［44-45］。

4.除AChR抗体和MuSK抗体外，MG其他相关自身抗体的实验室诊断方法学选择证据不足，目前尚无明确的方法学推荐建议。

5.临床诊断为抗体阴性的MG患者，建议间隔6~12个月或症状进展后进行MG相关抗体复测（Ⅱ级推荐，2b级证据）。

推荐说明：研究结果表明部分RIPA检测结果为AChR和MuSK抗体双阴性的MG患者，间隔12个月后重新采样的血清中存在抗体转阳的情况^［46］。需要注意的是，ELISA和CBA检测缺乏相关的研究，尚无证据提示ELISA和CBA检测最初抗体为阴性的患者何时复查可能发现阳性，需要进一步的研究证据支持。

三、影响RIPA、ELISA和CBA检测准确性的共性因素分析

在MG自身抗体实验室诊断中，一些常见的共性因素可能影响RIPA、ELISA和CBA检测结果的准确性，包括：

（1）各检测方法抗原的选择。抗原的含量、序列和空间构象等影响血清抗体的结合和检出率，因此检测时要考虑抗原抗体最适比例（等价带）、抗原的抗体识别区和抗原表位特征等。例如，CBA通过表达聚集性AChR抗原能够提高RIPA抗体阴性血清中AChR抗体的检出率。

（2）检测限（limit of detection）的限制。任何检测方法对血清中抗体含量的敏感度都是有限的，当血清中目标抗体的浓度接近或低于检测限时会存在无法准确判读的临界结果，造成假阴性或假阳性，这些情况需要结合临床或用其他辅助检测进行进一步诊断确认。

（3）室间检测条件的差异。如前所述各检测机构间的检测设备、试剂选择、检测环境、操作规范和人员专业化程度等因素差异会影响检测结果的准确性或室间一致性。

（4）血清抗体的非特异交叉反应。临床上，待检测血清成分复杂且个体差异大。血清中大量的非目标抗体具有与靶抗原或检测基质非特异交叉反应结合的可能性，当检测方法无法区分这种非特异性结合时（如ELISA、RIPA或单荧光CBA），会造成检测结果的假阳性。

一些措施被用于改善检测结果的特异度。例如，适当提高检测方法（如ELISA、RIPA或CBA）的判读界值来提升检测结果的特异度，但相应地会降低抗体的检出率。此外，采用含内参的双荧光CBA替代单荧光CBA，从而实现对靶抗原表达细胞和非表达细胞的区分，在检测时可以分辨血清成分的非特异结合信号，从而提高检测结果的特异度（图1）。

图 1 重症肌无力乙酰胆碱受体（AChR）抗体细胞免疫荧光法（CBA）检测的双荧光判读示意图（本图为原创图片）。如图所示，体外培养的293细胞转染人完整的AChR和突触受体关联蛋白（rapsyn），并采用绿色荧光蛋白（GFP）作为AChR抗原阳性细胞的标记。当AChR抗原阳性细胞与待检血清进行孵育后，血清内的AChR IgG抗体特异结合到293细胞表达的AChR抗原上。再通过孵育荧光或辣根标记抗人IgG二抗，直接通过荧光显微镜或进一步利用酪胺信号放大技术（TSA）把结合到细胞上的AChR抗体转化为红色荧光信号，实现对血清内AChR IgG的定性和半定量判读。血清AChR抗体弱阳性［放射免疫沉淀法（RIPA）阴性］且临床症状符合MG患者的代表性图片（A~C）。红色信号与AChR‑GFP绿色信号完全重合，提示血清内存在和AChR抗原特异性结合的抗体。血清AChR抗体假阳性代表性图片（D~F）。红色信号与AChR‑GFP绿色信号不完全重合，提示患者血清内没有和AChR抗原特异性结合的抗体，红色信号为非特异性信号。血清AChR抗体阳性对照（G~I）。血清AChR抗体阴性对照（J~L） 

Figure 1 Schematic diagram of serum acetylcholine receptor antibody in myasthenia gravis interpreted by cell‑based assay

临床上存在各检测方法检测AChR和MuSK抗体均为阴性的MG患者。AChR和MuSK抗体阴性的主要原因包括：

（1）MG患者体液内AChR或MuSK抗体含量过低，无法达到当前检测方法的检测下限；

（2）采样时间差异，MG患者病程及治疗的不同阶段体内AChR或MuSK抗体含量存在有无和高低的波动；

（3）其他MG致病性抗体的存在。对于AChR和MuSK抗体双阴性的MG患者，抗体复测的时间间隔和作用有待更多的研究明确。

需要注意的是，MG的临床诊断不能完全依赖自身抗体的检测结果。一方面，部分抗体阴性患者的临床表现符合MG的疾病特征，无法排除患MG的可能性。另一方面，AChR抗体阳性并不一定是MG患者。一些研究表明，少数非MG人群（1.44%）以及其他自身免疫病患者（如6.25%的视神经脊髓炎患者）的血清中存在AChR抗体^［47-48］。此外，受抗体检测机构质控和临界值判读标准差异的影响，抗体检测结果不是绝对准确的，存在假阳性和假阴性的可能性。因此，MG临床诊断除了参考自身抗体指标，一定要结合患者的临床表现和其他非抗体诊断指标和随访等进行综合判定。

近年来，国内外有关AChR和MuSK抗体的诊断方法学研究为本专家共识提供了参考依据。除了AChR和MuSK抗体，目前MG其他自身抗体的实验室诊断方法学比对研究较少，推荐证据不足，仍有待于进一步研究。

专家委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）卜碧涛（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、常婷（空军军医大学唐都医院）、陈晟（上海交通大学附属瑞金医院）、成江（宁夏医科大学总医院）、段瑞生［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）］、冯慧宇（中山大学附属第一医院）、冯娟（中国医科大学附属盛京医院）、付莹（福建医科大学附属第一医院）、管阳太（上海交通大学附属仁济医院）、郝峻巍（首都医科大学宣武医院）、侯世芳（北京医院）、黄德晖（解放军总医院）、金涛（吉林大学第一医院）、金薇娜（国家神经系统疾病临床医学研究中心）、李春阳（内蒙古医科大学附属医院）、李晓玲（兰州大学第二医院）、刘洪波（郑州大学第一附属医院）、刘建国（战略支援部队特色医学中心）、刘明媛（上海中医院大学附属岳阳医院）、龙友明（广州医科大学附属第二医院）、戚晓昆（解放军第六医学中心）、邱伟（中山大学附属第三医院）、全超（复旦大学附属华山医院）、施福东（天津医科大学总医院 京津神经免疫中心）、檀国军（河北医科大学第二医院）、唐玉兰（广西医科大学第一附属医院）、汪鸿浩（南方医科大学南方医院）、王化冰（首都医科大学附属北京天坛医院）、王佳伟（首都医科大学附属北京同仁医院）、王胜军（山东大学齐鲁医院）、徐雁（中国医学科学院北京协和医院）、徐竹（贵州医科大学附属医院）、杨春生（天津医科大学总医院）、杨春晓（哈尔滨医科大学附属第二医院）、杨欢（中南大学湘雅医院）、张存金（南京大学医学院附属鼓楼医院）、张美妮（山西医科大学第一医院）、张勤（四川大学华西医院）、张旭（温州医科大学附属第一医院）、赵奕楠（中国医科大学附属第一医院）、周官恩（天津市环湖医院）

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

志谢 学组外专家参与本专家共识的讨论、修订和审阅。参与本专家共识的学组外专家（按姓氏汉语拼音排序）董会卿（首都医科大学宣武医院）、高峰（河南省医药科学研究院）、郝洪军（北京大学第一医院）、杨丽（天津医科大学总医院）、赵重波（复旦大学附属华山医院）、张超（天津医科大学总医院）

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