中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会   中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会

共同执笔  

罗斌（北京大学国际医院神经外科）、杨新健（首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心）

通信作者

杨新健，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心；张鸿祺，首都医科大学宣武医院神经外科；刘建民，海军军医大学第一附属医院神经外科；李天晓，河南省人民医院神经外科

基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1300802）；国家自然科学基金（82072036）

DOl：

10.3760/cma.j.cnl12050-20220117-00036

指南专家组详见文末

一、背景

颅内动脉瘤血管内治疗的安全性及有效性已得到多项大样本临床研究的证实，但是对于一些复杂的颅内动脉瘤，如大型或巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤、串联动脉瘤、血泡样动脉瘤等，传统动脉瘤瘤体内填塞的效果并不令人满意。不同于以往的动脉瘤瘤体内填塞，血流导向装置（flow diverter，FD）是通过改变载瘤动脉内的血流方向以减少或减弱动脉瘤内的血流冲击，达到动脉瘤瘤体内血液滞留和血栓形成的目的，最终在FD表面和动脉瘤瘤颈处形成新生内皮细胞，实现动脉瘤的完全闭塞和治愈；与此同时，也实现了载瘤动脉的重建，并降低了动脉瘤复发再通的风险^[1]。一项Meta分析结果显示，经传统血管内治疗后（弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞），动脉瘤的复发再通率为20%，而再治疗率为10%^[2]。而与之相比，采用FD治疗后的颅内动脉瘤再通，目前却罕有报道。

FD治疗颅内动脉瘤的有效性及安全性亦已被众多大型临床试验所证实^[3]。由首都医科大学附属北京天坛医院牵头的Pipeline治疗颅内动脉瘤中国上市后多中心回顾性研究（post market multi-center retrospective research on embolization of intra-cranial aneurysms with pipeline embolization device in China，PLUS）收集了国内14家中心、共1171例应用Pipeline血流导向装置（pipeline embolization device，PED）治疗的颅内动脉瘤患者的临床资料，证实了PED在中国人群中具有良好的有效性及安全性^[4-5]。在《血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识》^[1]的基础上，结合近年来国际上FD相关多中心大样本研究成果^[6-10]及国内PLUS研究的重要成果^[4-5]，中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会、中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会组织相关专家以及PLUS研究课题组联合撰写了本指南，以便更好地规范和指导FD的临床应用。目前，国内临床实践中应用的FD主要包括PED（美国Medtronic公司）^[4-5]、Tubridge血管重建装置[中国微创神通医疗科技（上海）公司^[11-12]、Surpass Streamline（美国Stryker Neurovascular公司）^[13-14]3种。

本指南的推荐级别和证据等级标准为，推荐级别：I级为治疗或操作有用/有效；Ⅱ级为研究显示，治疗或操作很可能有用/有效；Ⅲ级为治疗或操作可能有用/有效，但未被很好地证明；IV级为治疗或操作无用/无效，特定情况下可能有害。证据级别：A级为基于多个随机对照试验（RCT）研究的Meta分析或系统评价、多个RCT研究、1个高质量的多中心大样本RCT研究；B级为单个RCT研究、多个非随机同期对照试验、多个队列研究、队列研究的系统评价、1个高质量的多中心大样本队列研究；C级为单个非随机试验、队列研究、病例对照研究、横断面研究；D级为系列病例分析、专家建议、医疗机构的规定等。

二、FD的临床适应证

（一）颈内动脉未破裂动脉瘤

颈内动脉未破裂动脉瘤是FD的传统适应证，PED设计之初的目的即为治疗位于颈内动脉的大型或巨大型宽颈动脉瘤^[9,15]。PUFs研究（the Pipeline for uncoilable or failed aneurysms study）纳入107例大型或巨大型颈内动脉动脉瘤，动脉瘤的平均直径为18.2mm，5年随访的结果为：6个月、1年、3年、5年闭塞率分别为73.6%、86.8%、93.4%及95.2%^[8]。PREMIER研究（prospective study on embolization of intracranial aneurysms with the Pipeline device）探讨PED治疗小型和中型动脉瘤的效果，动脉瘤完全闭塞率为81.9%，死残率仅为2.1%，显示了PED在中、小型颅内动脉瘤治疗中的良好疗效^[10]。SAFE研究（Safety and efficacy analysis of FRED embolic device in aneurysm treatment）的统计结果表明，FRED装置（flow direction endoluminal device）治疗小型颅内动脉瘤（直径<10mm）的1年闭塞率为81.1%，并发症发生率及病死率分别为2.9%和1.9%^[16]。基于中国人群样本量最大的PLUS研究共纳入1105例（占所有治疗动脉瘤的83.6%）颈内动脉动脉瘤患者，平均随访时间为8.9个月，动脉瘤的完全闭塞率为81.9%^[5]。

（二）破裂及血泡样动脉瘤

急性破裂颅内动脉瘤血管内治疗的目的主要为减少动脉瘤的再次破裂出血以及治疗相关并发症的发生。对于应用FD治疗急性破裂动脉瘤，目前临床上仍存在较大的争议，也是临床医生面临的严峻挑战。文献报道，FD治疗破裂动脉瘤的并发症发生率为12%，且多发生于围手术期及术后早期，因此临床应用还需更加谨慎^[17]。一项历时长达8年的FD治疗急性破裂颅内动脉瘤的随访研究共纳入110例患者，包含70个（64%）前循环动脉瘤和40个（36%）后循环动脉瘤，其中47例为血泡样动脉瘤，动脉瘤的总体闭塞率为90%；然而，治疗相关并发症的发生率高达45%，再出血率为3%，总体病死率为18%^[18]。关于中国人群的PLUS研究的亚组分析中，应用PED治疗了38例破裂动脉瘤，其中12例为血泡样动脉瘤，总体并发症的发生率为31.6%，其中手术相关的出血性并发症发生率为10.5%，手术相关的缺血性并发症发生率为15.8%，非手术相关（蛛网膜下腔出血导致）的缺血性并发症发生率为5.3%；患者良好转归率为84.2%，病死率为13.2%；随访期动脉瘤完全闭塞率为84.4%，近全闭塞率为15.6%^[19]。

（三）Willis 环远端动脉动脉瘤

由于相较于普通颅内支架，使用FD时，需要更大直径的微导管进行输送，且输送系统柔顺性更差，并且FD金属覆盖率更高，覆盖穿支或分支血管导致的并发症发生率亦更高，因此，应用FD治疗Willis 环远端动脉动脉瘤依然存在挑战。一项纳入27项研究、共484例应用FD治疗的前循环远端未破裂动脉瘤的Meta分析结果显示，治疗相关并发症的发生率为12.5%，病死率为5.4%，动脉瘤闭塞率为83%。然而，相比于前交通动脉动脉瘤及大脑前动脉动脉瘤，FD治疗大脑中动脉（MCA）动脉瘤的闭塞率更低，并发症发生率更高，而且大型或巨大型动脉瘤的并发症发生率更高^[20]。另一项包含12项研究、共244例FD治疗MCA动脉瘤的Meta分析中，未破裂动脉瘤占88.1%，结果显示，动脉瘤的完全/近全闭塞率为78.8%，然而并发症发生率也高达20.7%^[21]。作者认为，由于较高的治疗并发症发生率，应用FD治疗MCA动脉瘤应更加慎重，仅在其他治疗手段不可行时才予以考虑^[21]。

限制FD应用于Wilis环远端动脉动脉瘤的另一个因素在技术层面，PED和其他FD均需内径为0.027英寸（0.686mm）的微导管输送系统，较难通过直径较小的颅内远端血管。但近年来，一些具有低金属覆盖率的FD已出现，可以通过更小直径的微导管输送系统，从而更容易到达颅内血管远端。具有代表性的FD包括：FRED Jr.、P48MW Flow Modulation Device（德国Phenox GmbH公司）以及Silk Baby Vista（法国Balt Extrusion 公司）等^[22-23]。这些小型FD可通过小内径的输送导管，使得Willis环远端动脉动脉瘤的治疗变得更加从容，然而尚缺乏长期随访的结果。

（四）后循环动脉瘤

FD在后循环动脉瘤治疗中的并发症发生率及病死率更高，其原因为起源于后循环动脉的穿支血管更多，FD覆盖穿支血管可导致血管闭塞，最终发生严重缺血事件。此外，后循环动脉瘤中有很大比例为伴有血栓形成的非囊状动脉瘤，存在血栓快速形成而发生穿支或支架内闭塞的风险^[24]。一项包含14项研究、共225个后循环动脉瘤的Meta分析结果显示，6个月脑动脉造影随访时的动脉瘤完全闭塞率为84%，缺血性并发症的发生率为11%，穿支梗死的发生率为7%，术后蛛网膜下腔出血的发生率为7%，术后脑实质出血的发生率为4%^[25]。Liang等^[26]报道了一项包含12项研究、共365例应用PED治疗后循环动脉瘤的Meta分析结果，动脉瘤的完全闭塞率为82%，治疗相关并发症的发生率为18%，并且年龄是影响动脉瘤闭塞率的危险因素。Bender等^[27]和Taschner等^[28]的研究中，对于接受FD治疗的后循环动脉瘤患者，建议终身应用双重抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT），并且治疗后24h给予全身肝素化以降低缺血并发症发生的风险；而对于已有严重症状的患者，包括FD在内的任何治疗措施均不能改善患者的不良预后。

FD对于基底动脉动脉瘤的治疗仍是巨大挑战，相比椎动脉动脉瘤，基底动脉动脉瘤的闭塞率低而并发症的发生率更高。Phiips等^[29]报道了一项应用PED治疗后循环动脉瘤的前瞻性研究，其结果显示，基底动脉动脉瘤的闭塞率仅为60.0%（9/15），而并发症发生率较高，包括3例（20%）穿支梗死，2例（13.3%）颅内血肿，3例（9.4%）永久性神经系统并发症。此外，Dmytriw等^[30]报道了16例应用FD治疗的基底动脉顶端动脉瘤，动脉瘤的完全闭塞率为68.8%，而并发症发生率为18%。国内PLUS研究发现，基底动脉动脉瘤，尤其是较大的、已有压迫症状的动脉瘤，经PED结合弹簧圈治疗后，术后易形成严重的脑干压迫症状，从而导致较高的病死率（18.8%）^[31]。

推荐意见：

2.对于急性破裂宽颈复杂动脉瘤及血泡样动脉瘤，FD治疗有较高的动脉瘤闭塞率，但并发症发生率也较高，临床中对于患者基础条件差而不能耐受开颅手术夹闭、因动脉瘤形态复杂而不能采用传统弹簧圈栓塞或手术夹闭的患者可慎重选择（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.对于Willis 环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及穿支血管或远端血管时，传统弹簧圈栓塞和手术夹闭的风险及难度大，FD治疗的动脉瘤闭塞率较高，但也存在较高的并发症发生率；新型低金属覆盖率FD的出现或可解决此问题，但仍需更大宗病例的研究证实（Ⅱ级推荐，B级证据）。

4.复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点所在，FD治疗的后循环动脉瘤闭塞率低于前循环动脉瘤，且缺血并发症的发生率更高；若考虑行FD置入治疗，应早期干预，并加强术后抗血小板治疗及围手术期肝素化管理，以减少术后并发症的发生；另外，与椎动脉动脉瘤相比，基底动脉动脉瘤，特别是术前已有严重神经系统症状的患者，使用FD治疗的治愈率相对较低，而并发症风险较高，临床选择应更加慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。

三、围手术期及术后管理

（一）血小板功能检测

文献报道，即便应用规律的标准DAPT，仍会有一定比例的患者发生缺血性并发症，可能与抗血小板治疗过程中，患者表现为高残余血小板反应活性（high residual platelet reactivity，HRPR）相关。这类患者在应用P2Y12受体抑制剂治疗后，血小板聚集抑制率下降，导致血小板残余反应活性高，进而表现出更高的血栓栓塞事件风险^[32]。因此，通过血小板功能检测来调整FD置入后的抗血小板治疗方案越来越受到临床医生的重视。目前，比较常用的血小板功能检测手段包括光学透射比浊法（light transmittance aggregometry，LTA）、血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）和Verify Now POCT检测等，前两者是国内的常用检测手段。Hwang等^[33]的一项随机对照试验发现，在HRPR患者中进行抗血小板药物调整可显著减少血栓栓塞事件的发生，并且不会增加出血风险。Adeeb等^[34]的一项多中心研究也发现，对于经血小板功能检测识别出氯吡格雷HRPR的颅内动脉瘤患者，在术前24h内使用替格瑞洛替代氯吡格雷后，可减少与支架治疗相关的血栓栓塞并发症的发生。首都医科大学附属北京天坛医院Li等^[35]在一项前瞻性RCT研究中发现，对于应用FD治疗的颅内动脉瘤患者，与未进行血小板功能检测的患者相比，进行血小板功能检测并调整抗血小板方案的患者发生血栓事件的概率更低，且不会增加主要出血事件的风险。

（二）抗血小板药物使用方案

充分的抗血小板聚集治疗是降低FD置入后缺血性并发症发生率的重要手段，也被证明是有效、安全的。当前所应用的抗血小板药物主要包括血小板环氧化酶抑制剂（如阿司匹林等）、二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等）。国内外学者对于应用FD治疗的围手术期及术后的抗血小板方案，目前尚无统一标准^[1,19]。

部分患者在服用氯吡格雷后，由于多种因素的影响，会出现对氯吡格雷缺乏反应或反应性降低，称为氯吡格雷抵抗，因此使用标准DAPT策略可能存在一些局限性。国外已有研究开始探讨新的抗血小板聚集方案。Soize等^[36]前瞻性地比较了阿司匹林（75mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）与阿司匹林（75mg/d）+替格瑞洛（90mg，每日2次）两种抗血小板聚集方案在FD治疗中的效果，发现随访时两者的术后缺血性并发症、出血性并发症发生率的差异并无统计学意义。Guzzardi等^[37]报道了亲水聚合物涂层FD（p48 MW HPC/p64MW）治疗急性破裂颅内动脉瘤的经验，提出单独采用阿司匹林抗血小板治疗方案具有可行性。多项研究发现，在围手术期对患者进行血小板功能检测，依据检测结果进行个体化的抗血小板药物调整能够显著减少血栓栓塞事件的发生^[33-35]。

（三）替罗非班在FD治疗中的应用

替罗非班是一种高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合是血小板聚集的最终共同通路，血小板的活化、黏附和聚集是动脉血栓形成过程中的关键步骤，其中GPⅡb/Ⅲa受体在血小板聚集和血栓形成过程中起着重要作用。替罗非班竞争性抑制纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，抑制血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成。其在完全输注后4h内迅速起效，发挥逆转血小板功能的作用，目前已广泛用于急性冠状动脉综合征和冠状动脉介入治疗^[38]，也用于急性缺血性卒中的治疗和神经介入手术过程中急性血栓事件的抢救^[39]。

然而，关于FD治疗颅内动脉瘤期间预防性应用替罗非班的研究仍然十分有限。Samaniego等^[40]报道了141例接受支架辅助弹簧圈栓塞和FD治疗的患者，其中110例为破裂动脉瘤急诊手术病例；其治疗方案如下：在FD和支架置入前或置入后即刻开始，替罗非班以0.10ug·kg^-1·min^-1的速度持续泵入2h进行抗血小板治疗，术前给予负荷剂量的氯吡格雷（600mg）+阿司匹林（325mg），术后维持剂量为每日氯吡格雷75mg+阿司匹林81mg。术后出血事件的发生率为20%（30/148），但仅有5例为症状性出血，包括3例皮质和蛛网膜下腔出血，以及2例脑室外引流相关的出血，但研究者未统计缺血事件。Wu等^[41]报道，接受FD治疗的颅内动脉瘤患者中，使用替罗非班治疗组缺血性事件的发生率明显低于未使用替罗非班治疗组（1.7%对比7.8%），且出血性事件并未因替罗非班的使用而增加。

推荐意见：

1.目前抗血小板聚集治疗的主要方案仍为阿司匹林+氯吡格雷，具体方案为：（1）术前阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3~5d。（2）术后阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3~6个月以上；如无缺血症状且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板药物，并持续治疗12个月以上（I级推荐，B级证据）。

2.血小板功能检测在FD治疗中被证明是有效的，根据血小板功能检测识别出血小板治疗高反应患者，及时调整抗血小板方案可以减少患者缺血性并发症的发生率（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.LTA、TEG是国内成熟、可靠的血小板功能检测方法，对于识别HRPR患者准确、有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。

4.单一抗血小板药物方案尚缺乏大宗病例的相关报道，未来亲水聚合物涂层FD大规模应用于临床后，有可能替代目前的DAPT方案（Ⅲ级推荐，C级证据）。

5.对于替罗非班在FD治疗中的效果，目前研究和证据不多，还不能形成使用规范，但对于以下两种情况，可以考虑应用：一是复杂动脉瘤，血管明显迂曲，支架贴壁不良等情况下，可以短期应用；二是动脉瘤急诊手术置入FD这类缺乏足够抗血小板时间的情况下，围手术期应用可降低缺血性并发症的发生率，但均需进一步验证（Ⅲ级推荐，C级证据）。

四、FD血管内治疗的方式

FD设计之初的目的是通过更高的金属覆盖率减少动脉瘤与载瘤动脉之间的血液流动，重建载瘤动脉，最终实现动脉瘤闭塞治愈的目的。目前对于FD能否完全取代弹簧圈填塞，国际上仍存在很大争议^[42]。其中一个重要原因就是，在既往各项大型研究中，PED结合弹簧圈的治疗方式所占比例较低，导致比较两种治疗方式困难。例如，在PUFs研究中，PED结合弹簧圈治疗所占比例仅为0.9%（1/109）^[8]；在ASPIRe（Aneurysm Study of Pipeline in an Obser-vational Registry）研究中，PED结合弹簧圈治疗也仅占17.3%（33/191）^[9]。关于中国人群PED有效性及安全性的真实世界研究（PLUS研究）很好地回答了这个问题，该研究中PED结合弹簧圈的治疗方式占近一半；尽管应用PED结合弹簧圈治疗者多为大型及宽颈动脉瘤，最终随访结果显示，相较于单纯PED置入，PED结合弹簧圈栓塞表现出更高的动脉瘤闭塞率；多因素分析结果也显示，PED 结合弹簧圈栓塞治疗是动脉瘤闭塞的重要影响因素^[5]。基于PLUS研究和前期研究的结果，单纯PED置入的治疗方式更适合于椎动脉动脉瘤、中小型囊性动脉瘤的治疗，而PED结合弹簧圈的治疗方式则更适用于大型或巨大型、宽颈及梭形动脉瘤的治疗。FD结合弹簧圈栓塞可以尽快达到闭塞动脉瘤的目的，并且有助于降低术后迟发性动脉瘤破裂的风险^[43-46]。

另外，对于破裂颅内动脉瘤的治疗，也可采用分期治疗的方式。首先在动脉瘤顶部进行疏松弹簧圈栓塞以减少再次出血的风险，然后进行FD置入，以达到动脉瘤完全治愈的目的。Brinjikji等^[47]报道了31例采用分期治疗的大型及巨大型破裂动脉瘤患者，予急诊弹簧圈栓塞平均4个月后进行二期FD置入，获得随访的18例患者的动脉瘤完全闭塞或近全闭塞，无一例发生栓塞后再出血。

推荐意见：

1.对于颈内动脉的小型或中型动脉瘤、椎动脉动脉瘤，单纯FD置入的方式可达到满意的动脉瘤闭塞治愈率（I级推荐，B级证据）。

2.对于大型或巨大型颅内动脉瘤、梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤以及瘤颈处可见快速血流冲击（射血征）的情况，采用FD结合弹簧圈的治疗方式能增加动脉瘤的闭塞率、治愈率，降低再次治疗的风险（I级推荐，B级证据），而对于是否能够降低动脉瘤术后破裂的风险仍存争议。

五、FD治疗相关并发症及死亡

（一）缺血性并发症

在IntrePED研究中，PED置入后30d内的缺血性并发症的发生率为4.7%（37/793），其中后循环动脉瘤的发生率最高，为7.3%（4/55）^[6]。一项纳入29项研究、1451例患者（共1654个动脉瘤，采用FD治疗）的Meta分析结果显示，缺血性并发症的发生率为6%，且前循环动脉瘤的缺血性并发症发生率更低^[48]。在PLUS研究中，严重缺血性并发症在术后早期的发生率为3.8%（44/117l），在随访期的发生率为0.6%（7/1171）；轻微缺血性卒中及短暂性脑缺血发作在术后早期的发生率为2.6%（30/1171），在随访期的发生率为0.3%（4/1171）。严重缺血性卒中主要发生在PED置入术后早期，基底动脉动脉瘤是早期缺血性卒中的独立危险因素，Willis环远端动脉动脉瘤是随访期缺血性卒中的危险因素。另外，既往合并高血压、脑梗死以及术中PED调整后置入（或置入失败）也是缺血性卒中的危险因素^[4]。

（二）出血性并发症

在InterPED研究中，出血性并发症的发生率为2.5%（20/793），20例为脑实质内出血，9例死亡，出现严重神经功能障碍10例，轻度功能障碍1例；11例发生于术后1周内，4例发生在术后1周至1个月内，1例发生在术后1~3个月内，3例发生在术后3~6个月内，1例发生时间不确定，中位发生时间为术后5d。与治疗后出血相关的危险因素包括既往动脉瘤破裂史和3个以上的PED置入^[49]。另一项回顾性研究显示，FD置入后发生迟发性动脉瘤破裂比率为1.2%，其中88%发生在术后1个月之内；而既往蛛网膜下腔出血病史、大型动脉瘤以及后循环动脉瘤则是发生迟发性动脉瘤破裂的危险因素^[50]。在PLUS研究中，术后总体动脉瘤的破裂比率为2.1%，而术后早期的动脉瘤破裂比率为2%，随访期为0.1%；远隔部位出血在术后早期的发生率为2.0%（23/1171），在随访期的发生率为0%。大型动脉瘤（特别是>10mm）是术后早期颅内动脉瘤破裂的独立危险因素。而且，所有的远隔部位出血均发生在术后早期，且Willis 环远端动脉动脉瘤是发生远隔部位出血的独立危险因素；推测原因可能为PED置入后引起血流动力学改变或微栓塞出血转化，从而导致远端前循环动脉瘤发生远隔部位出血^[4]。

（三）神经压迫症状

在PLUS研究中，神经压迫并发症（包括脑神经麻痹、脑干压迫症状）在术后早期的发生率为3.8%（44/1171），随访期的发生率为0.6%（7/1171）；PED结合弹簧圈的治疗方式是导致术后压迫症状的独立危险因素。而在PED置入治疗后，神经压迫症状的改善率为：单纯PED置入为70.5%，PED结合弹簧圈治疗为22.5%^[4-5]。在IntrePED研究中，结合弹簧圈治疗方式的术后神经功能障碍发生率要高于单纯PED置人治疗（12.5%对比7.8%）^[51]。Siddiqui 等^[52]也报道了PED置入后发生急性缺血性卒中的病例，证明其发生的原因即为弹簧圈致密栓塞和血栓形成，导致柔软的搏动性动脉瘤转变成坚硬的血栓，使得占位效应加重。

（四）死亡及相关危险因素

在PLUS研究中，术后早期患者的病死率为1.3%（15/1171），随访期为0.2%（2/1171）。在IntrePED研究中，神经系统相关的病死率为3.8%，其中后循环动脉瘤患者病死率最高（10.9%），前循环动脉瘤患者最低（1.4%）^[6]。已有研究报道，FD置入后早期的病死率为0%~7%^[53-54]。PLUS研究的结果也显示，>80%的死亡发生在术后早期，此外，动脉瘤直径>10mm以及基底动脉动脉瘤是PED置入术后死亡的独立危险因素。

推荐意见：

1.应用FD治疗颅内动脉瘤是安全的，中国人群的并发症发生率与国际报道相似，但仍应警惕各种并发症的发生（I级推荐，B级证据）。

2.FD相关缺血性并发症主要发生在术后早期，基底动脉动脉瘤、Wilis环远端动脉动脉瘤、支架贴壁不良、高血压、既往脑梗死病史会增加术后缺血性并发症的发生风险，FD顺利置入、疏松弹簧圈填塞以及围手术期充分的、无抵抗抗血小板治疗对于减少术后缺血性并发症的发生至关重要（I级推荐，B级证据）。

3.FD相关出血性并发症主要发生在术后早期，大型或巨大型颅内动脉瘤、Willis环远端动脉动脉瘤是术后出血性并发症的危险因素，对于此类动脉瘤更应积极预防（I级推荐，B级证据）。

4.FD结合弹簧圈致密栓塞的治疗方式会加重神经压迫症状或延缓症状的改善，对于需要采用FD结合弹簧圈治疗的病例，应首先选择弹簧圈疏松栓塞的方式（I级推荐，B级证据）。

5.大型动脉瘤及基底动脉动脉瘤是FD置入后死亡的危险因素，对于此类动脉瘤更应加强围手术期的管理及监测（I级推荐，B级证据）。

6.对于FD治疗，围手术期，特别是术后1周的密切监测非常重要，监测指标包括神经系统体征、神经影像学以及血小板功能（I级推荐，B级证据）。

六、影像学预后评价及随访

（一）影像学预后评价

目前，国际上已经有5种关于FD置入治疗颅内动脉瘤的评价方法发表^[55-59]，其中0’Kelly-Marotta（OKM）分级^[55]、Kamran分级^[56]以及Simple Measurement of Aneurysm Residual after Treatment（SMART）分级^[57]为描述性评价系统，没有随访结果对其评分系统进行验证。The Flow-Diverting Stent Score（FDSS）评分^[58]系统的基础是Raymond分级评分^[60]，而Raymond分级评分的设计目的是评价动脉瘤弹簧圈栓塞后的影像学表现，并不适用于FD置入后动脉瘤的影像学表现评价。DIANES（黛安）评分^[59]的特征选择和结果预测基于logistic回归和机器学习CART树算法，最终从30个治疗前的特征中筛选出有意义的变量，但其纳入病例数量少，验证组仅有51例；而且不易记忆，有负数到正数的评分，相关指标的计算并不精确且因人而异。

鉴于此，为切实解决临床工作中FD置入后影像学评价的难题，基于国内多中心的PLUS研究数据，Kang等^[61]提出了4F-FPS（4F-Flow diversion Predictive Score）评价系统，最终筛选出4个影响FD置入后闭塞的因素，由4个字母“F”表示，分别是fusifom shape（梭形动脉瘤）、flow-jet（入射血流）、filling（充盈）以及fmal stasis（最终滞留）。该评分系统由4个因素分值相加组成，总分为0~5分。当总分值≥3分，预测动脉瘤闭塞率≥78%。4F-FPS评分系统满足了目前FD置入后评估血管造影结果和预测动脉瘤闭塞结果的关键临床需求，该分级系统简单明了，更有利于临床医生记忆及使用。

（二）随访方案

Chalouhi等^[62]随访了146例采用PED治疗的颅内动脉瘤患者，平均随访时间为27个月，发现治疗后12个月时动脉瘤的完全闭塞率为90.4%，动脉瘤完全闭塞后的复发率为0%；他们认为，对于PED 治疗后造影证实完全闭塞的动脉瘤患者，不建议再次行有创性的血管造影复查。PUFs研究也认为，对于经PED治疗完全闭塞的动脉瘤患者无需再行影像学随访；但对于早期影像学随访未完全闭塞的患者，在更长时间的随访过程中，动脉瘤完全闭塞率仍呈增长趋势，因此建议其随访时间应更久，并可将随访间隔时间延长至1年^[8]。

另外，MRI这一无创随访检查方式也越来越受到临床医生的重视。0ishi等^[63]随访了78例采用FD治疗的颅内动脉瘤患者，在FD置入后6个月同时进行了数字减影血管造影（DSA）、静音磁共振血管成像（Silent MRA，GE Healtheare，Milwaukee，Wisconsin）和TOF-MRA的影像学随访。Silent MRA序列设计之初的目的是减少MRI检查的噪声，是一种使用超短回波时间和动脉自旋标记的动脉成像技术，可以通过从标记脉冲获得的图像中减去控制图像来重建3D图像。近年来的研究证实，Silent MRA可以清晰、有效地显示颅内动脉瘤治疗后的状态。此研究发现，与DSA相比，Silent MRA和TOF-MRA的一致率分别为91.0%和80.8%。因此认为，与TOF-MRA相比，Silent MRA在显示FD内的血流影像方面更为优越，而且可以评估动脉瘤的栓塞状态^[63]。

此外，CT血管成像（CTA）也是动脉瘤术后复查的一种重要手段，对于单纯PED置入的动脉瘤患者，应用CTA进行随访复查亦可获得较满意的影像，能够有效评估动脉瘤的闭塞情况。但由于弹簧圈的伪影影响，CTA并不适用于PED结合弹簧圈治疗的动脉瘤患者的复查^[64-65]。

推荐意见：

2.FD治疗后造影已证实完全闭塞的动脉瘤，再次行有创性造影随访的诊断意义不大；对于造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者，应将影像学随访检查延长至治疗后24个月（I级推荐，B级证据）。

3.目前DSA仍是FD治疗动脉瘤后复查的金标准，单纯FD置入治疗的动脉瘤患者也可以考虑行CTA、MRA，而对于FD结合弹簧圈治疗的动脉瘤患者，仍需依靠DSA复查（Ⅱ级推荐，C级证据）。

指南专家组成员（按姓氏汉语拼音顺序排列）

曹毅（昆明医科大学第二附属医院）、柴尔青（甘肃省人民医院）、陈东（深圳市人民医院）、陈鑫璞（郑州大学第一附属医院）、戴琳孙（福建医科大学附属第一医院）、邓剑平（空军军医大学唐都医院）、段传志（南方医科大学珠江医院）、冯大勤（广西医科大学第一附属医院）、冯文峰（南方医科大学南方医院）、顾宇翔（复旦大学附属华山医院）、管生（郑州大学第一附属医院）、郭庆东（空军军医大学西京医院）、何伟文（广州医科大学附属第二医院）、黄昌仁（西南医科大学附属医院）、姜除寒（首都医科大学附属北京天坛医院）、姜鹏（首都医科大学附属北京天坛医院）、李立（河南省人民医院）、李秋平（复旦大学附属中山医院厦门医院）、李天晓（河南省人民医院）、李佑祥（首都医科大学附属北京天坛医院）、李真保（皖南医学院式矶山医院）、李宗正（宁夏医科大学总医院）、梁传声（中国医科大学附属第一医院）、刘建民（海军军医大学第一附属医院）、刘磊（解放军总医院第一医学中心）、吕明（首都医科大学附属北京天坛医院）、买买提力·艾沙（新疆医科大学第一附属医院）、毛国华（南昌大学第二附属医院）、穆士卿（首都医科大学附属北京天坛医院）、彭亚（常州市第一人民医院）、任少华（山西省人民医院）、史怀璋（哈尔滨医科大学附属第一医院）、宋冬雷（上海冬雷脑科医院）、孙军（温州市中心医院）、万杰清（上海交通大学附属仁济医院）、汪求精（中山大学附属第三医院）、汪阳（首都医科大学附属北京朝阳医院）、王大明（北京医院）、王东海（山东大学齐鲁医院）、王君（解放军总医院第一医学中心）、王云彦（山东大学齐鲁医院）、吴红星（新疆维吾尔自治区人民医院）、吴科学（西藏自治区人民医院）、吴鑫（烟台毓磺顶医院）、肖福顺（天津医科大学总医院）、谢晓东（四川大学华西医院）、许琛（浙江大学医学院附属第二医院）、许弈（海军军医大学第一附属医院）、杨华（贵州医科大学附属医院）、杨铭（解放军中部战区总医院）、杨新健（首都医科大学附属北京天坛医院）、张鸿祺（首都医科大学宣武医院）、张鹏（首都医科大学宣武医院）、张鑫（解放军东部战区总医院）、张扬（安徽省立医院）、赵林（河北医科大学第二医院）、赵瑞（海军军医大学第一附属医院）、赵元立（首都医科大学附属北京天坛医院）、钟鸣（温州医科大学附属第一医院）、朱卿（苏州大学附属第二医院）

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

参考文献

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