关键词：

血管性认知障碍；血管性痴呆；指南；诊断

中图分类号：

R541

文献标识码：

A

文章编号：

2095-8552（2021）06-0655-04

doi：

10.3969/j.issn.2095-8552.2021.06.008

在过去的30年中，随着人口老龄化的加剧，我国老年期痴呆的患病率显著增加。在65岁以上的老年人群中，轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中42.0% 是由脑血管病和血管危险因素所致；而在所有的痴呆病例中，血管性痴呆（vascular dementia，VaD）约占20%，是除阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）外最常见的痴呆类型 ^[1], 已造成严重的社会负担与医疗负担。

基于近年来国内外的痴呆研究进展与诊治指南，结合我国实际情况，中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会正式发布了《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》^[2]。相较于2011年发布的《血管性认知障碍诊治指南》^[3]，新版指南对血管性认知障碍的定义、分类、诊断、预防及治疗等各个方面做出了全方位的更新。新版诊治指南的推出，旨在更新临床医师对血管性认知障碍的认识，并为痴呆诊治方案的制订提供参考。本文将对新版指南进行简要解读。

1　血管性认知障碍定义与分类

1.1　定义

由于国际上目前尚缺乏统一的诊断标准，除了最被广泛使用的血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）外，最近的一些诊断标准中也使用了不同的术语，如血管性神经认知障碍（vascular neurocognitive disorder，VaNCD）、血管性认知障碍（vascular cognitive disorders，VCD）等表述^[4]。本版指南仍然使用VCI这一概念，定义如下：VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并AD等混合性病理所致的不同程度的认知障碍^[2]。该定义指出，VCI是一类以认知受损为特征的综合征，病因为脑血管病变及其危险因素，涵盖了不同程度的认知损伤，并且不排除混合病理所致的认知功能障碍。

1.2　分类

2011年发布的《血管性认知障碍诊治指南》根据病因和病理机制对VCI进行病因分类，包括危险因素相关性VCI、缺血性VCI、出血性VCI、其他脑血管病性VCI和脑血管病合并AD等。在新版指南中，保留了病因分类在临床研究当中的适用性，但是，在临床实践当中，推荐临床医生依据病因与病理对VCI作出分类。首先，根据认知障碍的严重程度，将VCI分为轻度VCI（mild VCI）和重度VCI（major VCI或VaD）。虽然新版指南推荐使用重度VCI这一表述，但由于VaD一词长期以来被广泛使用，故目前仍将其保留，视作重度VCI的同义词。其次，对于重度VCI，依据卒中病史及临床病理/影像学特征，主要描述4种类型：卒中后痴呆（post-stroke dementia，PSD）、皮质下缺血性血管性痴呆（subcortical ischemic vascular dementia，SIVaD）、多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）和混合型痴呆（mixed dementias，MixD）。对于PSD与MixD还应根据参与的病理类型进行进一步细分。由于轻度VCI大多不具有足够的临床证据以进行亚型分类，故目前暂不做进一步的细分。

2　血管性认知障碍诊断

2.1　诊断流程

近年来，国际上主要的VCI诊断标准对于VCI的诊断流程基本保持一致^[5]，即首先确定认知功能的下降及下降的程度，其次确定脑血管病是导致认知障碍的主要原因，并排除导致认知障碍的其他原因，最后对VCI的病理类型进行描述。基于以上的诊断流程，新版指南指出，在临床实践中，对于拟诊VCI的患者，需进行以下几个方面的评估以明确诊断。

2.1.1　临床评估

评估认知障碍与脑血管病发生、发展过程的关系。目的在于寻找血管性病因，并排除其他原因所致的认知障碍。主要包括以下几方面：

①病史采集：应了解患者认知障碍的起病时间、临床表现、病程、严重程度及对日常生活能力和社会功能的影响。同时需重点了解患者是否具有VCI相关危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、心功能不全、心房颤动及饮酒、吸烟史等。既往史除了应包含患者以往的认知功能与精神状态状态外，还应询问患者有无心脑血管疾病史及其相关情况，在这里，应特别关注卒中发作与认知功能下降之间的时间关系。家族史要记录一级亲属的卒中史、其他血管性疾病和痴呆病史。鉴于患者认知功能的下降，病史应该由知情人士进行补充。

②对患者进行详细的一般体格检查，寻找可能导致认知障碍的危险因素或其他系统疾病。VCI患者常常伴有神经系统局灶体征，神经查体对于寻找血管性病因具有一定的意义。需要记录神经症候包括步态异常、震颤、平衡障碍、吞咽困难、假性延髓性麻痹及精神行为症状等表现。

③辅助检查：血液检测主要包括血常规、红细胞沉降率、电解质、血脂、血糖、肝肾功能、甲状腺功能及同型半胱氨酸、维生素B12和C反应蛋白等。此外还应进行心电图、心脏超声、颈动脉超声和脑MRI/CT扫描等影像检查。为鉴别诊断，有些患者可能还需要进行脑脊液和基因检测等特殊检查。

2.1.2　神经心理评估

神经心理评估是识别和诊断VCI的重要方法。对可疑VCI的患者，必须进行神经心理学测试，以评估患者的认知功能，对认知障碍的程度作出判断。由于VCI是一组异质性疾病，患者受累的认知域不尽相同，但总体而言，以注意力、执行功能障碍、记忆和视觉空间能力损害最为显著。值得注意的是，与AD不同，记忆障碍并非诊断VCI的必备条件。神经心理学测评量表的选择与制订基于VCI认知损害的特点，以下4个核心认知域的评估是必需的：注意/执行功能、记忆、语言、视空间功能。新版指南根据VCI的4个核心认知域，结合我国的临床实践，总结拟订出一套完整的中文版VCI神经心理评估方案（表1）。该方案包含认知障碍筛查、VCI核心认知域评估及日常生活能力评估，并提供基本方案与可选方案，以根据临床实际情况参照选用。

2.1.3　影像学评估

神经影像学检查在VCI的诊断中具有重要作用。对于寻找血管性病因，确定病变的类型、位置及程度及排除其他原因所致的认知障碍具有很大价值。相较于CT，MRI对于VCI的诊断更具价值，强调MRI是VCI影像诊断的“金标准”。因此，新版指南建议，对于所有怀疑VCI的患者，均应进行MRI检查。MRI检查应至少包括T1WI、T2WI和FLAIR 3个序列，评估内容包括以下4个方面：脑萎缩（部位与程度）、脑梗死（部位、大小、数量）、脑白质病变（范围）和脑出血（部位、大小、数量）。明确血管性脑损伤在认知障碍中是否起主要作用有赖于量化的影像学标准进行界定。新版指南推荐使用VASCOG影像学诊断标准^[4]，以判断血管性脑损伤是否为导致认知障碍的主要原因。

2.2　诊断标准

新版指南确定了VCI诊断需要具备以下3个核心要素：

①存在认知损害：基于患者及知情者提供的病史与神经心理学评估。神经心理学测试提供存在认知损害的客观证据，在VCI的诊断中必不可少。

②存在血管性脑损伤的证据：包括血管危险因素、卒中病史、脑血管病的神经损伤症候、影像学显示的脑血管病变证据（以上各项不一定同时具备）。

③明确血管性脑损害在认知损害中占主导地位：明确血管性脑损伤在认知障碍中是否起主要作用是诊断VCI的重要环节，应主要依据神经影像学表现结合认知障碍和脑血管病的临床表现判断血管性脑损伤对认知障碍的影响。基于VASCOG声明、最新研究进展及专家建议，新版指南确定了VCI的具体诊断标准如下。

2.2.1　认知障碍诊断标准

神经心理学评估证明存在至少1个认知域的损害。

2.2.2　血管性病因诊断标准

2.2.2.1　影像学标准

神经影像检测需要符合VASCOG诊断VCI的最低影像学标准，即至少具备以下影像学表现之一：

①一个大血管脑梗死足以导致VaMCI，而诊断重度VCI（VaD）往往需要2个或多个大血管脑梗死；

②存在一个广泛的或者关键部位的脑梗死，位于丘脑或基底节区可能足以导致重度VCI；

③存在2个以上脑干以外的腔梗；1～2个关键部位的腔隙，或者1～2个非关键部位的腔隙同时合并广泛的脑白质高信号；

④广泛或融合的白质高信号；

⑤关键部位的脑出血，或2个及2个以上的脑出血；

⑥以上形式的组合。

2.2.2.2　临床表现标准

临床特征需要符合下列之一：

①认知障碍的发生与1个或多个脑血管事件具有时间相关性（认知损害的发生应在脑血管事件后6个月以内，并且认知损害不可逆转，认知障碍往往是突发的，并随着多次类似脑血管事件的发生而表现为阶梯式进展或波动性，持续3个月以上）。

②若无脑血管事件，患者应具备信息处理速度、复杂注意/额叶执行功能显著受损的证据，以下特征可作为支持点：早期出现的步态异常，包括行走不平衡感或反复的跌倒；早期出现尿频、尿急或其他不能用泌尿系统疾病解释的症状；人格或情绪改变，如意志力丧失、抑郁或情绪失禁。

2.2.3　血管性认知障碍的病程分类

区分轻度VCI及重度VCI的核心在于认知障碍是否对患者的基本日常生活能力和工具性日常生活能力造成影响。

①轻度VCI：存在1个或多个认知域的功能障碍，工具性日常生活能力正常或轻微受损，但是为了保持日常生活的独立性，需要付出更大地努力或代偿性措施。

②重度VCI：至少一个认知域存在显著的认知障碍，其严重程度影响到日常生活的独立性。需要注意排除脑血管事件后的感觉/运动障碍所致的日常生活能力障碍。

2.2.4　重度血管性认知障碍的临床亚型分类

新版指南基于VICCCS专家共识推荐，对重度VCI进行亚型分类。首先，根据认知障碍与卒中事件的时间关系，将重度VCI分为卒中后痴呆和非卒中痴呆。其次，再根据临床特征和影像学表现进一步描述为皮质下缺血性痴呆、多发梗死性痴呆和混合型痴呆。各临床亚型分类之间的病理/影像学表现可以有交叉。

①卒中后痴呆：患者具有明确的卒中病史，认知障碍的发生应在脑血管事件后6个月以内，并且认知障碍不可逆转（持续存在3个月以上）。部分患者可在卒中前即有轻度认知障碍。PSD还可进一步描述为多发梗死性痴呆，皮质下缺血性血管性痴呆及混合性痴呆等。认知障碍与卒中事件的时间关系将PSD与其他类型的重度VCI（VaD）区分开来，是诊断的关键。

②皮质下缺血性血管性痴呆：SIVaD是重度VCI最常见的类型，病理改变主要位于皮质下，脑小血管疾病是SIVaD的主要病因，影像学上最常见的表现为腔隙性脑梗死和广泛融合的脑白质高信号。

③多发梗死性痴呆：多发梗死性痴呆用于指示多个皮质—皮质下梗死的存在及其对痴呆的可能影响。

④混合型痴呆：患者同时存在血管性脑损伤与神经变性两种病理，以脑血管病伴发AD最为常见。在条件允许的情况下，需要结合临床表现、影像学特征和生物标志物来确定哪一种病理损害在认知损害中占主导地位，并通过命名的先后顺序反映不同病理导致痴呆的作用大小。

2.2.5　排除标准

诊断VCI需排除的因素主要包括：

①早期出现并进行性恶化的记忆缺陷、早期突出的帕金森病特征、原发性神经系统疾病（如多发性硬化、脑炎等）特征；

②神经影像学检查中缺乏血管性损伤病变；

③其他可解释认知障碍的疾病如脑肿瘤、多发性硬化、脑炎、抑郁症、中毒，及明显影响认知功能的系统性疾病及代谢异常等。此外，首次诊断认知障碍前3个月内的药物或酒精的滥用也需排除。

3　血管性认知障碍的预防

预防VCI的关键是脑血管病和痴呆危险因素的防治，主要包括生活方式的干预与血管危险因素的控制。

3.1　生活方式干预

目前，生活方式干预对VCI患者认知功能影响的证据较为缺乏，新版指南综合目前对各种类型认知障碍的临床研究结果，建议锻炼、健康饮食、戒烟和教育可能降低VCI的风险。教育因素可以缓解认知障碍临床表现，但不能影响脑损伤病理的发生和进展；戒烟、地中海饮食结构、体育锻炼等生活方式干预可降低认知衰退的风险^[6]。

3.2　血管危险因素控制

血管危险因素的控制有助于降低VaD发病率。降压治疗可显著降低因卒中复发而导致的痴呆和认知障碍。大数据和计算机模型分析估计，控制7个重要危险因素（肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、抽烟、低教育水平和心血管病），有望减少全球1/3的痴呆发生，尤其是VaD。在FINGER研究^[7]中，包括血管危险因素控制、饮食调节、认知训练和体育锻炼在内的综合性干预措施可显著降低痴呆高危人群的认知损害风险，对卒中或痴呆高风险人群更有效。因此，新版指南推荐，对高危老年人群的多因素干预（锻炼、饮食、认知训练及血管危险因素控制）很可能对预防VCI有益。

4　VCI的治疗

目前对于VCI的药物治疗研究多集中在VaD（重度VCI）。对于在AD治疗中广泛使用的胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂，虽然其可轻度改善VaD患者的认知功能，但是这些效果并未带来日常生活能力的明显改善。新版指南指出，胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂用于VCI的治疗效果有待进一步临床评价，但对于VCI合并AD的混合性痴呆，胆碱酯酶抑制剂与美金刚也是治疗选项。其他VCI治疗的药物临床试验还包括丁苯酞、脑活素、小牛血去蛋白提取物及银杏叶提取物等，但均需更多前瞻性研究进一步证实其对VCI的治疗效果。对于症状性治疗，经脑磁共振成像刺激、多能干细胞治疗等措施可能有效，需要进一步研究。 

此外，部分VCI患者存在精神行为症状。由于抗精神病药可能增加代谢综合征和死亡的风险，新版指南建议，在治疗VCI精神症状时应首选非药物治疗，包括环境和社会心理干预等。胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂对VCI精神行为症状有一定改善作用。对合并重度抑郁的患者建议使用选择性SSRI类药，而非三环类抗抑郁药物，以减少心血管病的风险。在使用抗精神病药物时，应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。由于VCI患者常有多种合并症，建议组织包括护理、心脑血管、精神科和物理治疗等专业医师在内的多学科团队综合管理。

长期以来，VCI的诊断一直没有统一的标准。本次新版本指南的发布为我国广大临床工作者与科研人员提供了一个与国际标准保持一致且具有可操作性的分类诊断标准，旨在为VCI的临床诊治决策提供参考，并提高VCI的研究及防治水平。

参考文献