我们知道神经内镜因为它抵近观察广视角的优势，在神经外科领域的使用已经越来越广泛（传统的经鼻手术已经完全替代显微镜了，经通道神经内镜清除脑出血手术在基础医院也开展得如火如荼，传统的显微血管减压术也正受到使用内镜取代显微镜的挑战。以及神经内镜在其他各领域的使用，一个全内镜的神经外科时代正在到来）。我们今天和大家探讨一下使用全内镜经远外侧幕下小脑上入路处理三叉神经痛这个话题并附一例由我们瑞金医院神经外科吴哲褒教授国内外首次完成的这样一例病例。
三叉神经痛手术首选微血管减压MVD术，特指经乙状窦后入路对压迫神经出脑干端的责任血管的减压手术。过去我们都是显微手术，现在越来越多的单位开始采用纯内镜进行手术了，可以说内镜的抵近观察广视野的优势还是体现得淋漓尽致的。
但是，随着内镜技术的发展，幕下小脑上入路及相关演变、扩展入路，已日益广泛应用在颞叶内侧、丘脑枕、中脑、小脑幕切迹区等部位病变的手术切除，显示了这一入路的强大生命力和广阔的适应性。幕下小脑上入路（SCITA）最早是由Victor Horsley在1910年提出的。德国医生Krause在1926年详细描述了幕下小脑上正中入路，由此命名为Krause入路。1971年，随着显微镜时代的到来，Stein教授将显微镜运用到这已入路，之后不断发展处理旁正中、外侧、极外侧（或者远外侧）入路。1996年Yasargil教授专门发表文章对该入路分类进行总结。到了神经内镜的年代，另一个德国医生Perneczky教授在2005年将神经内镜运用于该入路，使得这一入路焕发新的生机。而国内，张晓彪主任最早用该入路全内镜下切除松果体区肿瘤，并首次经神经内镜下将远外侧幕下小脑上入路运用的岩斜区脑膜瘤的切除当中。
受此启发，我们近期完成1例内镜下经远外侧幕下小脑上入路三叉神经微血管减压术，目前国际国内未有相关文献报道，为该术式行内镜下MVD术国内外第一例，和大家一起分享。患者73岁男性，原发性三叉神经痛两年，口服卡马西平无效来我院治疗。术前磁共振提示左侧的小脑上动脉压迫三叉神经出脑干端（图1）。
手术开颅和乙状窦后入路一样，头稍偏向对侧满足直上直下的要求，无需剃头，耳后5-6公分直切口，骨瓣到达横窦下缘，脑膜瓣状剪开，从枕大池释放脑脊液，头高脚低位。利用重力及借助脑压板，必要时可扩大骨窗移位横窦或者切除部分天幕来使该入路达到需要的暴露空间。下附一张经此入路手术的通道图片一张（图2）。
实际上笔者认为这是一种足以媲美经鼻蝶自然入路的又一自然通道入路，可以通过不断的扩大入路，处理中后颅窝的病变，让术者完成一些其他入路无法完成的手术或者无法一期完成的病灶切除。另外，该通道上无重要的神经和血管，不会像乙状窦后入路一样可能会对患者术后带来听力或面瘫风险，且无道上结节的遮挡，方便器械进入。笔者预见该入路未来必将在全内镜时代焕发生机，并广泛运用。
图1
图2
