患者YYD，男性，57岁，因右侧肢体无力3月，加重3天入院。既往脑梗死，烟雾综合征病史。查体：血压169/96mmHg，心肺未见异常。神清，言语欠清，右侧肌力3级，左侧肌力5级，双侧病理征（—）。NIHSS评分7分。
诊断：
1、脑梗死
2、烟雾综合征（左侧大脑中动脉闭塞）
3、高血压病3级
患者既往21年10月份曾行脑血管造影示左侧颈内动脉末端闭塞，可见烟雾血管，双侧后交通动脉开放，代偿左侧半球血供。
左侧颈内动脉塌陷。
左侧颈内动脉末端闭塞，可见烟雾血管。
左侧颈内动脉末端闭塞，可见烟雾血管。
右椎粗大，后交通开放，代偿左侧半球血供。
左椎未见异常。
颅内血供良好。
此次入院后完善CTA检查及核磁评估，颅内未见新发梗死，但左侧椎动脉V1段闭塞，左侧锁骨下动脉重度狭窄。
CTA示左椎V1闭塞。
CTA示左侧锁骨下动脉斑块形成，局部重度狭窄，斑块累及左椎起始部造成血管闭塞。
复查造影见右椎未见异常。
右椎颅内段返流至左侧V3段。
左侧锁骨下动脉狭窄，左椎闭塞，未见明显残端。
患者既往左侧椎动脉粗大，且后交通动脉开放代偿左侧半球血供，此次出现右侧肢体无力加重，考虑与左侧椎动脉闭塞导致代偿血流不足有关，患者左椎具备介入开通适应征。
但造影左椎起始部闭塞完全，未见明显残端，从股动脉入路开通失败可能性大。我们决定从右椎入路采取“翻山技术”逆向开通左侧椎动脉。向患者家属详细交代病情后家属同意介入治疗。
采取右侧肱动脉及股动脉穿刺，6F导引导管入右椎V2段，路径图下将微导丝微导管送至左侧椎动脉颅内段。
微导丝顺利到达左椎起始部。
在微导管辅助下微导丝通过闭塞段到达左侧锁骨下动脉，跟进微导管，冒烟明确在真腔内。经股动脉路径送入8F导引导管，利用微导丝微导管通过右椎通过病变留下的破口，顺利通过左椎闭塞部。
2.0/20球囊扩张左椎闭塞段，后利用球囊桥接将6F中间导管通过病变至左椎V2段进行抽吸，避免残端血栓脱落。
造影见左椎颅内段血供良好。
左椎起始部植入4.0/15支架后显示左椎闭塞开通。
支架远端仍有狭窄，遂再植入4.0/18药涂支架，支架释放后血管完全再通。
左椎恢复正向血流。
撤出微导丝，调整微导丝到左侧锁骨下动脉远端，引入6/30球囊扩张左侧锁骨下动脉病变。扩张后见狭窄减轻，但局部血管夹层形成。
送入9/40自膨支架定位后释放造影见左侧锁骨下动脉狭窄解除，左侧椎动脉恢复正向血流。
观察支架形态位置满意，遂撤出各级导丝导管，结束手术。患者术后平稳，无不适主诉。
术者体会：
1、椎动脉闭塞的再通介入治疗是常见的手术，但本例患者左椎闭塞完全，未见残端，考虑“翻山技术”能有效提高开通率。
2、本例手术关键在于预防残端残存血栓发生脱落导致颅内栓塞，故进行了中间导管抽吸减容。
3、本例患者椎动脉闭塞，考虑系锁骨下斑块侵袭蔓延导致，故同期将锁骨下动脉狭窄处理。
