2019年07月03日发布 | 4140阅读
脑血管-自发性颅内出血

神经内镜联合脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室

颜荣 天津五中心医院

天津市第五中心医院

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患者男性,69岁,主因突发意识丧失1.5小时入院。既往高血压病史10余年,未监测及服药控制血压,长期大量吸烟饮酒史。


入院时查体:BP:315/102mmHg,深昏迷,GCS评分3分,双瞳孔左:右=2:2mm,对光反射消失,四肢软瘫,刺痛无反应,双巴氏征未引出。



入院头CT:右侧丘脑出血破入脑室,全脑室系统铸型,丘脑实质内血肿多田氏法计算约25ml。

抢救经过:入院后给予吸氧、心电监护、控制血压、止血治疗。患者降压困难,收缩压持续维持在250-280mmHg的高水平。入院后病情继续进展,随后出现双侧瞳孔不等大,左:右=3.5:2mm,对光反射消失,急诊行右侧侧脑室穿刺引流术,术后复查头CT。

复查头CT:右侧丘脑出血明显增多,丘脑实质内血肿多田氏法计算约37ml,全脑室系统铸型,急性脑积水。遂急诊再次行左侧侧脑室穿刺引流术。家属治疗比较积极,要求行颅内血肿清除手术治疗。


手术方式:神经内镜辅助经三角区入路丘脑、侧脑室三角区血肿清除术

切口设计

骨瓣大小

清除丘脑内血肿

清除侧脑室三角区血肿

术中及术后情况:患者术中收缩压持续在190-210mmHg波动,降压困难,术区创面渗血明显,给予双极结合速即纱、明胶海绵压迫止血,清除血肿后生理盐水反复冲洗术区,直至确认无明显出血点后方可关颅。术后患者返回病房,收缩压再度升至240mmHg左右,并且患者出现双侧瞳孔散大的表现,曾一度怀疑术后再出血,但患者颅压监测提示颅内压一直没有升高,甚至为负值,才坚定信心给予患者镇痛镇静,硝普钠降压治疗。

术后第二天,复查头CT提示丘脑及侧脑室三角区内绝大部分血肿已清除,双侧脑室体部仍有铸型,遂给予尿激酶脑室内冲洗治疗,一侧冲洗,另一侧引流。

术后第五天复查头CT,侧脑室体部血肿基本消失,第四脑室仍有铸型,遂逐个拔除侧脑室引流管,过渡到腰穿腰大池引流。

术后12天,经过腰大池引流,脑室及颅内血肿已基本消失。

总结:丘脑出血位置深在,行开颅血肿清除对脑组织损伤大,手术视野较深,往往难以达到比较满意的效果。神经内镜辅助下经三角区入路即可避免重要功能区及血管,又可缩短路程,手术创伤小,是一个比较理想的选择。但内镜也非万能,对于全脑室铸型的患者难以清除各脑室内血肿,结合脑室外冲洗引流术,可以起到事半功倍的效果。

不管是哪种手术方式,都有术后再出血的风险,术后对血压的管理及镇静镇痛治疗尤为关键。该患者血压的控制极艰难,直到术后第二天血压才基本稳定,这可能与患者平素没有合理控制血压有关,术后没有再出血实属万幸!

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