天坛医院神外肿瘤七病房（颅内外沟通肿瘤和内镜颅底神经外科）
术者：毕智勇
指导：刘丕楠
录像剪辑：殷杰
前床突脑膜瘤基底可位于蝶骨大/小翼、海绵窦壁、前床突等脑膜结构，Al-Mefty认为前床突脑膜瘤可以根据其起源与前床突、视神经管和颈内动脉的关系分为三型。
Ⅰ型 起源接近颈动脉池的末端，即起源于前床突的下方，肿瘤包裹颈内动脉，直接附着于缺乏蛛网膜的颈内动脉外膜，并沿其外膜将蛛网膜向颈内动脉远端推移，肿瘤延伸至颈内动脉分叉和大脑中动脉，因此术中难以将肿瘤自颈内动脉和大脑中动脉分离。
Ⅱ型 起源于前床突的上方和外侧方、颈内动脉进入颈动脉池后的部分。因有蛛网膜与血管外膜分隔，即使肿瘤包绕血管，也多能将其与包裹的血管分开。
Ⅲ型起源于视神经孔，伸入视神经管内，并可能延伸至前床突尖端。
本次手术介绍的是一例Ⅱ型前床突脑膜瘤手术录像，在我脑医汇短视频专栏里，分别有一例Ⅰ型和Ⅲ型手术视频剪辑，感兴趣同道可以去观看指导。
术前MRI图像
术前CT和CTA图像
手术采用额颞开颅，磨除蝶骨大翼至眶脑膜韧带，然后显微镜下操作。
首先暴露眶上裂处硬脑膜反折线和眶筋膜，磨除眶上裂和圆孔之间骨质，暴露部分圆孔，为剥离海绵窦侧壁脑膜层做准备。
剪开眶脑膜韧带，充分暴露前床突
剥离海绵窦外侧壁前部脑膜层，前床突得到更好显露，然后磨除前床突，磨除顺序是前床突外侧部→视神经管顶壁→视柱→前床突尖。
前床突磨除完毕，这个脑膜瘤就和凸面脑膜瘤无异了。先围绕着肿瘤边界剪开硬脑膜，锐性分离肿瘤和脑组织粘连。
额侧硬脑膜围绕肿瘤剪开至镰状韧带-颈内动脉远环。颞侧分离肿瘤至小脑幕缘，然后整块切除肿瘤。
切除颈内动脉腹侧肿瘤，并电灼肿瘤基底；切除颈内动脉硬脑膜袖套处和小脑幕缘残余肿瘤。
剪开视神经管鞘膜，探查肿瘤是否侵入视神经管。
观察瘤腔，确切止血。
严密修补缝合颅底硬脑膜缺损，悬吊硬脑膜。
术后磁共振影像
术后CT显示前床突磨除
总结：硬膜外入路切除前床突脑膜瘤，首先磨除肿瘤基底骨质，将颅底脑膜瘤变成凸面脑膜瘤去切除，切除更完全；探查颈内动脉硬脑膜环和视神经管更容易，处理更细致，解剖更清晰。
这是一个非常值得推广手术入路，请各位同道多提宝贵意见！
