双侧椎动脉闭塞再通一例工作总结

男性，56岁，突发意识嗜睡，言语不能，吞咽困难，右侧肢体偏瘫于8月7日收住院。入院后急诊给予阿替普酶静脉溶栓，溶栓后造影显示双侧椎动脉闭塞，后交通未开放，仅右侧椎动脉有一穿支向基底动脉少量供血，考虑为原位狭窄后急性闭塞。核磁显示脑干及小脑多发急性梗死灶，拟双抗3周后行再通治疗。给予阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg双抗3周后患者吸入性肺炎并反复消化道出血，停双抗治疗给予抗炎、抑酸药物治疗后感染控制，消化道出血停止，查血栓弹力图后重启双抗治疗一周，病情稳定，于今日在全麻下行左侧椎动脉再通术，手术顺利，详细情况如下

入院MR

入院造影影像

手术规划

因患者左侧椎动脉自PICA以远完全闭塞，右侧椎动脉经穿支仍向基底动脉有少量供血，故决定开通左侧椎动脉。

因患者发病已6周，术前需重新评估血管代偿情况。

因患者双侧椎动脉均较细，术中需谨慎操作，严防损伤双侧椎动脉形成夹层或伤及右侧椎动脉穿支血管或左侧PICA动脉等

术后严格控制血压，防再灌注损伤。给予抑酸治疗，防消化道再出血等

术前再次造影评估

右侧椎动脉穿支供血及左侧PICA供血较入院时略有改善，但改善不明显。故按计划行左侧椎动脉再通术

手术过程

在微导管支撑下先将微导丝和微导管穿过闭塞段，微导管超选造影证实位于基底动脉真腔后更换300cm外周交换导丝，撤出微导管后按从小到大，从远到近的原则行球囊扩张，本例手术选择了1.5✖️15、2.0✖️20、2.5✖️20球囊进行扩张，扩张满意后植入Enterprise支架，手术结束。

术后造影见左侧椎动脉闭塞段管腔恢复正常直径，远端血运良好。

本例手术难点总结：

1、因为左侧椎动脉闭塞段位于PICA以远，局部未见明显残端，微导丝穿过闭塞段时微导管支撑力不足，导丝穿过闭塞段非常困难，需小心操作，避免损失局部血管。

2、微导丝穿过闭塞段后微导管无法穿过闭塞段，可先置换为外周交换导丝再尝试通过微导管。

3、外周交换导丝需送至P2段，以保证闭塞段的导丝支撑力，方便球囊到位，也可防止球囊移位。

4、手术所用微导丝及交换导丝均较硬，容易损伤血管，术中需谨慎操作。

以上是本人对该手术的一些个人见解，说的不对的地方还请大家多多批评指正。