神经外科的同行们都了解脑出血的适应症：对于基底节脑出血≥30ml、中线偏移超过0.5cm者大都需要手术治疗；随着科技技术的发展，传统的开瓣血肿清除术大有逐渐被创伤小（颅内手术损伤小、骨瓣小、切口小）的显微镜（内镜）下血肿清除术、微创（导航、立体定向、借助简单工具、徒手）置管引流术等等代替的趋势，其方法越来越被患者家属所接受，而临床医生借助科技的发展或迎合家属及病人的需求也逐渐向此转向，除非有大量血肿、脑疝形成者。

但是对于出血量介于15ml--30ml之间的基底节脑出血又该怎么治疗呢？相信不同的医院、甚至同一医院不同的医师有不同的观点，真是仁者见仁智者见智。而我国高血压脑出血手术治疗指南是出血量＞30ml为手术适应症，该手术指南的制定也已有几十年，其背景是在当时技术条件有限的情况下，综合手术治疗的获益率大于手术的创伤性而得来的以30ml脑出血为界限。而随着现代技术的发展与临床应用，对于脑出血的治疗其创伤性越来越小，内镜（显微镜）、导航、立体定向仪、3D数字可视化等微创技术的应用，对于介于15ml--30ml的脑出血治疗，其手术的获益率远远大于手术的创伤性，而手术治疗这类病人将会缩短病人的住院时间、减少血肿周围脑组织受压引起的进一步损伤、有利于病人神经功能的恢复、减少住院期间的并发症，使病人早日回归社会，从而减轻家庭各种负担！

让我们回顾一例20ml脑出血的非手术治疗。

复查CT(2018.12.31) 5mm/层

根据复查CT应用数字化3D重建，自动计算血肿量约20ml给予保守治疗

入院第8天：2019.01.06复查颅脑（5mm/层）

CT住院第12天:2019.01.10复查颅脑CT 10mm/层

住院第16天：2019.01.14复查颅脑CT 10mm/层

住院第25天：2019.01.23复查颅脑CT 10mm/层

治疗期间，其家属思想备受煎熬，始终犹豫在手术与否之间，脑组织水肿受压损伤，影响肢体功能恢复，住院时间长、家庭各种负担重。

但是对于基层医院收治15ml--30ml的脑出血如何治疗呢？是继续保守治疗，还是微创手术？在大部分医院还没有立体定向仪的情况下，更不用说百万元的神经外科导航设备，就是有心微创治疗20ml左右的脑出血，那也得精准定位穿刺啊！凭经验徒手穿刺或借助简单工具，从二维黑白CT到病人头颅三维穿刺，还真的有点不放心，让我们看看脑组织的及头颅的体积再说吧！看看对于18ml左右的出血穿刺有多难！

病人的颅脑体积是多少呢？重建后计算脑组织体积1498ml，18ml左右的脑出血相当于脑组织的1/83。

头颅体积大于3130ml(没有重建完全)，18ml脑出血相当于头颅的1/174

要想在1498ml(1/83)的脑组织、3130ml（1/173）的头颅中穿刺正中18ml的脑出血绝非易事!太难！太难！还是保守治疗更稳妥些！

怎么办？应用3D数字化技术啊！3D打印穿刺导板微创治疗更精准，微创治疗创伤小、手术获益率远远大于其创伤性，3D数字化术前演示沟通更顺畅、家属易理解，由三维定位到头颅三维手术操作堪比神经导航。

下面是我科2019.03.01一天二例手术的17ml、18ml脑出血3D下微创治疗的过程，现汇报如下：

一、朱某，男，66岁，以“突发性言语不清伴右侧肢体运动障碍1小时余”入院，BP 151/76mmhg,意识模糊，烦躁，GCS 9 分，双侧瞳孔左=右，直径约2.5mm,对光反射迟钝，左侧肌力3级，右侧0级。既往有“慢支肺气肿”病史多年。入院时CT，该CT片第四层脑干受压

应用3D重建，自动计算血肿量约18ml

血肿在三维头颅中的位置

透视化显示血肿在脑组织中

模拟经额导板下穿刺血肿

上机待打印的导板

手术中及术后切口大小约0.5cm

经3D导板下左侧基底节脑出血微创穿刺治疗术，术中引流出混杂血肿约8ml,术后第一天患者意识明显好转至嗜睡状态，尿激酶应用1次，术后第三天的颅脑CT，脑干受压层面好转，准备拔管！

二、王某，女，55岁，以“突发性语音不清伴右侧肢体无力2小时”入院，BP175/102mmhg,GCS 8分，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射迟钝，左侧肌力4级，右侧0级。

入院时复查CT（术前）：此片子提示：1、第六层脑干受压明显 2、三脑室不显影、侧脑室受压明显 （有1、2可解释病情较重原因）3、额窦较常人明显增大。

应用3D重建血肿量约17.5ml

血肿在颅内的位置

模拟穿刺血肿

模拟穿刺避开额窦

打印3D穿刺导板

术后复查颅脑CT

仔细看看复查的颅脑CT，1、引流管位于血肿中心 2、三脑室显影、侧脑室受压部分恢复 3、脑干受压缓解；比这更重要的是病人意识好转至嗜睡状！

对于脑出血的治疗，作为基层医院的我们始终在寻找一种恰当的治疗方法，这种方法既能在基层医院开展，不需要高大上的昂贵设备，又适合病人的个体化治疗方法，基层医生又能够熟练掌握，年轻医师能缩短成长历程，家属又能够直观的了解手术规划---这就是国际、国内先进的3D医学打印技术，对于高血压脑出血患者实行个体化治疗方案，能做到精准穿刺治疗，并且通过3D打印技术可以实行远程会诊、指导治疗，3D打印可以让微创治疗更精准、手术操作时间更短、创伤小、疗效好，家属更易接受，3D打印技术将会在临床中应用越来越广，甚至可能改变一些临床治疗指南。