患者ZBJ，男性，51岁，因言语不清，左侧肢体活动不灵4小时入院。既往高血压病史。3月前患者因新发左侧小脑梗死入院治疗，当时MRA提示基底动脉夹层伴重度狭窄，建议介入治疗，患者拒绝后要求药物治疗。1周前患者停用抗血小板药。
此次起病，患者晨3时睡眠中醒来，自己左侧肢体活动不灵，表现为左上肢抬举不能，左下肢抬举费力，伴言语不清，当时无意识障碍。急诊送来我院。因出院疫情防控期间，完善流调等待核酸结果期间，完善相关影像检查。
查体：血压155/85mmHg，心肺未见异常。神清，言语含糊，口角歪斜，伸舌左偏。左上肢肌力0级，左下肢肌力3-级，右侧肢体肌力5级。NIHSS评分11分。
头颅CT示双侧小脑多发梗死，可见基底动脉高密度征。
基底动脉高密度征。
完善核磁DWI示右侧脑干新发梗死。
MRA示基底动脉闭塞。
诊断：
1、脑梗死
2、基底动脉闭塞
3、高血压病
3月前本患者左侧小脑新发梗死。
3月前MRA示基底动脉迂曲，局部夹层形成，管腔重度狭窄。
诊疗分析：
1、患者既往多次后循环梗死，MRA提示基底动脉长段夹层改变伴管腔重度狭窄。
2、此次入院后影像明确基底动脉闭塞，右侧脑干梗死。
3、患者睡眠中起病，发病时间不明，错过静脉溶栓时间窗。
4、患者入院后逐渐开始出现意识障碍加重，不自主运动增多，提示缺血症状加重。
结合病史及影像考虑患者基底动脉闭塞，系责任血管，应积极行介入治疗，开通血管。向患者家属详细交代病情及手术相关风险后，家属同意并积极要求介入治疗。
右颈起始部重度狭窄。
右侧后交通开放。
右侧颅内段动脉显影可。
左侧颈内动脉起始部中度狭窄。
左侧后交通未开放。
左侧大脑中动脉中度狭窄。
左侧椎动脉起始部次全闭塞，颅内段显影不良。
右侧椎动脉起始部重度狭窄。
右椎颅内段显影缓慢，未见基底动脉显影。
造影分析：
1、患者多支多处血管动脉硬化狭窄改变。
2、双侧椎动脉起始部重度狭窄，基底动脉未见显影，不能除外是否为斑块脱落导致颅内闭塞；还是基底动脉夹层加重导致闭塞。
3、双侧颈动脉狭窄，右侧后交通开放。
患者表现为后循环串联病变，既往基底动脉夹层伴狭窄，病变复杂，发病机制不明，但具备介入开通可能。向家属交代手术必要性及风险后，予气管插管全麻后行介入治疗。
8F导引导管内衬6F中间导管在泥鳅导丝导引下至右侧锁骨下动脉。
微导丝顺利通过右椎起始部行，给予2.5/20球囊预扩后使用球囊接力技术将中间导管通过右椎起始部至V2段。
造影见基底动脉闭塞，闭塞段呈笔尖样，可见左椎返流。
微导丝携微导管尝试通过闭塞段，导丝摆动前进，避免进入夹层，顺利到达左侧大脑后动脉，造影见位于真腔内。
释放6/30取栓支架后造影见血管再通，基底动脉长段狭窄。
对比此前基底动脉夹层形态，考虑此次支架释放位于真腔内。
此时有个问题困扰术者：发病机制：到底是夹层急性闭塞还是椎口斑块脱落导致基底闭塞？？
此时敢不敢取栓？取栓后是否会出现夹层闭塞找不到真腔，或是夹层内血栓脱落及血管破裂等严重后果！
这一系列问题在术者脑海里翻腾，后为慎重起见，采取了留置支架，泵入替罗非班来动态观察血流情况。
20分钟后造影见血流维持良好。
30分钟后侧位造影见血流维持良好，脑干穿支显影好。
40分钟后造影见血流好，基底动脉形态可，遂解脱支架。
经中间导管送入保护伞至右椎V2段，木马技术输送5/15球扩支架到位后，后撤中间导管。
支架释放后，右椎起始部狭窄完全解除，顺利回收保护伞。
经导引导管造影见右椎动脉全程显影良好。
将8F导引导管调整至左侧锁骨下动脉起始部。微导丝顺利通过次全闭塞段，2.0/20球囊预扩狭窄。
4.0/23球扩支架定位。
支架释放后左椎起始部狭窄解除。
左椎颅内段显影良好。
患者全麻手术，手术顺利，麻醉苏醒顺利，术后给予替罗非班持续泵入，预防支架内急性血栓及再闭塞风险，继续严密观察病情变化。
术后次日复查CT未见出血转化，右侧脑干梗死较术前明显缩小。
次日晨查房患者意识清，言语清，口角略歪斜，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肌力5级。患者病情好转稳定，继续抗血小板，强化他汀，改善循环营养神经治疗。
术者体会：
1、本例患者病变性质复杂，术中病因判定不清，既往基底动脉夹层伴狭窄明确，此次急性闭塞，但不能除外颅外段斑块脱落导致闭塞。
2、基底动脉闭塞预后极差，需要积极开通血管。
3、术中采用了球囊接力技术，木马技术输送支架等技术，在急诊介入治疗中需要多种技术保证减少并发症。
