63岁男性，主诉：意识障碍，右侧肢体无力50分钟。

既往高血压病史4年，治疗及控制不详。神经系统查体：意识模糊，混合性失语，双眼左侧凝视，右侧肢体0级。CT排除颅内出血。ASPECT评分：7分。NHISS评分：22分。

治疗方案：阿替普酶静脉溶栓桥接血管内治疗。

主动脉弓造影。

造影：左侧大脑中动脉M1段闭塞，闭塞段平齐。

仔细看颈外动脉起始部，可以看到大块血栓影，心源性栓塞？动脉到动脉栓塞（颈动脉斑块脱落）？

8FGD建立通路，5FNavien抽吸一次，抽出小块血栓，M1不通。

SWIM技术取栓三次。

M1，M2显影，M3仍不通。考虑M3取栓难度大，权衡利弊，决定替罗非班动静脉应用后结束手术。

最后的正侧位，看着还是不美！

取出的血栓，散碎，质软。

术后即刻CT左侧基底节区，左侧侧脑室旁高密度，考虑造影剂渗漏。

神经重症监护治疗：替罗非班，脱水，激素，镇静，稳定血压（又怕出血，又怕灌注不足，心中着实担心）。

次日复查CTA：左侧大脑中动脉通畅，基底节区梗死灶内少量渗血。停抗血小板聚集药物，继续镇静稳定血压，补液，扩容。术后第2天，NHISS评分18分；第3天NHISS评分10分；第4天NHISS评分8分。遂转入普通病区继续治疗。

思考：

1.发病机制：高度怀疑心源性栓塞，一部分掉颈外，一部分掉大脑中，量大，散碎，取栓难度大。一般抽吸难以取得好的效果，需要抽拉结合。

2.大负荷血栓，术中支架要尽量放的远一点，增加支架抓取血栓的长度。

3.图像美不代表效果好，最重要要知道什么时候收手，当然这需要不断的积累经验，当然运气也很重要。

4.术后镇静药物的应用有助于稳定血压，降低高灌注的风险。

路路，男，中共党员。1984年02月出生，副主任医师。汝州市第一人民医院神经重症医学科。汝州市第一人民医院内科第三党支部书记。擅长神经内科疾病的诊治，脑血管病介入治疗。