兰州大学第二医院神经外科-高振山主治医师

　　首先感谢兰大二院神经外科潘亚文教授，张新定教授，李强教授的指导，还有首都医科大学宣武医院神经外科李茗初主任的教诲。此次分享的手术为一例三叉神经鞘瘤的患者，由董志强副主任医师主刀，高振山主治医师助手。

（一） 病史分享：患者女性，23岁，因“左侧面部麻木1年余，加重1月”入院，查体：左侧颜面部感觉减退，咀嚼乏力,余(-)。

（二） 术前影像资料：

（三） 对于术前影像资料的解读：

首先我们明确一个观点就是鞍旁间隙和海绵窦的关系，鞍旁间隙的范围是从眶上裂的外侧端→圆孔的外侧端→卵圆孔的外侧端→三叉神经门的外侧端→三叉神经门的内侧端，向上延续为前后岩床韧带交点，再到后床突→鞍结节的外侧端→颈内动脉近环和远环→前床突→眶上裂的外侧端。从三叉神经门的内侧端向下到外展神经的硬膜端入口→后床突最后在回到眶上裂的外侧端，这些范围区间的硬膜结构叫鞍旁间隙，而在鞍旁间隙中的一些脏壁二层硬膜之间是分开，容纳了静脉窦，这些静脉窦叫做海绵窦。所以严格意义上来说Meckel腔是鞍旁间隙的结构。Meckel腔分为前壁和后壁，其中前壁是有两层脏层硬膜形成，而后壁是由一层脏层（海绵窦的外侧壁）和一层壁层硬膜（颅骨的骨膜）形成，所以Meckel腔实际是有四层硬膜构成。此例病例肿瘤位于Meckel的前后壁之间，其内侧有颈内动脉后垂直段，其后方是岩骨的三叉神经压迹，由颞骨CT可知三叉神经N压迹处骨质受压变薄，肿瘤已经有少许突破三叉神经门的迹象，由此可以大胆的推测肿瘤起源自三叉神经门附近，在肿瘤的颅底面可以看到肿瘤临近岩骨水平端ICA，并且肿瘤将颞叶钩回的尖部向后，向外，向上挤。（见示意图1.2.3）

（四 ）术中

手术采取耳屏前“J”形切口，右侧卧位，对于切口的要求是需要暴露后切记，颞肌压迹，外耳道上缘，乳突上棘等重要结构，体位摆放需要满足上矢状窦平行于地面，双侧颈内静脉无压迫，头位整体高于心脏。并且术前摆放腰大池，利于脑脊液的释放。

注意事项：将颞肌沿着颞线的附着缘游离并翻向额侧，在颧弓根部钻孔，铣刀游离骨瓣上端沿鳞状缝，因为耳前凹陷上5.5cm为中侧裂点（见上图）术中无需暴漏中央沟下端，颅底骨质按需根据磨钻磨除至中颅窝底。

（五）

术后影像：

后记：显微神经解剖不等于手术，手术也不是解剖；解剖不是目的，目的是理解和重复手术和手术中的关键技术，是一种临床前培训。熟悉了解剖知识，并不一定意味着能把手术做好，但是，不熟悉解剖知识，很难把手术做好。半年的临床解剖训练让我成长了很多，也知道了自己的不足，深刻的体会到了：纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。神经外科成长的路途漫漫，我仍需努力前行，再次感谢兰大二院的各位主任和领导，给我这次宝贵的机会，让我去北京宣武医院Samii显微神经解剖训练班学习。