一般资料：患者女性，70岁，主因“突发剧烈头痛6小时”入院。

既往高血压病史20年，后循环缺血病史6年。

入院查体：血压：200/120mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

Hunt-Hess分级：2级。

头颅CT如图1.

图1：术前CT：蛛网膜下腔出血，脑内多发缺血灶。

诊疗过程：急诊局麻下行全脑血管造影，经右侧股动脉穿刺示主动脉路径及弓上血管迂曲明显（图2、3），应用多种造影导管无法完成超选造影。因右侧锁骨下动脉迂曲明显（图3），改用左侧桡动脉入路（图4）造影示左侧后交通动脉瘤（图5-7）。向家属交待后要求介入治疗。考虑左桡入路导引导管进入左侧颈动脉困难，直接经SIM2造影导管行支架结合弹簧圈动脉瘤栓塞术。首先以Synchro14微导丝携Prowler Selected Plus 支架导管到位后释放Enterprise 4.5mmX22mm支架，撤出支架导管，再以Synchro14微导丝携45度Echelon10微导管穿支架网眼至动脉瘤子瘤近端，先栓塞子瘤，再填塞母瘤（图8-11），间断造影，位置满意后解脱。最后工作位及正侧位造影（图12-15）示动脉瘤近全栓塞，支架打开良好，载瘤动脉通畅。术后2天复查头颅CT（图16）示栓塞术后状态，无新发出血及梗死。术后患者恢复良好。

图2：主动脉迂曲明显。

图3：弓上血管迂曲明显。

图4：左侧桡动脉穿刺置入6F动脉鞘。

图5：左颈3D重建示左侧后交通宽颈动脉瘤伴子瘤，大小如图测量，伴近端颈内动脉狭窄。

图6：左颈正位造影。

图7：左颈侧位造影。

图8：Prowler Selected Plus 微导管到位，选择合适角度释放Enterprise 4.5mmX22mm支架（释放支架过程未留影像）。

图9：Synchro14微导丝携45度Echelon10微导管穿支架网眼至动脉瘤子瘤瘤口附近。

图10：向子瘤内填入一枚Axium Prime 2mmX4mm 3D弹簧圈，位置满意后解脱。

图11：稍后撤微导管后再填入Axium Prime 5mmX15cm 3D弹簧圈在母瘤内成篮。（再分别填入6枚不同型号弹簧圈，间断造影，位置满意后解脱。）

图12：术后工作位造影示动脉瘤近全栓塞，子瘤不显影，载瘤动脉通畅。

图13：瘤颈保护满意，支架打开良好。

图14：术后左颈正位造影。

图15：术后左颈侧位造影。

图16：术后2天复查头颅CT示动脉瘤栓塞术后状态，无新发出血及梗死。

手术体会：（1）对于股动脉入路主动脉及弓上血管严重迂曲，无法完成造影及介入治疗的患者，适时改为桡动脉入路可顺利完成诊疗过程。（2）在桡动脉入路渐热的当下，已有不少同行开始尝试经桡动脉入路治疗各类脑血管疾病，并积累、分享了宝贵经验。无论未来桡动脉入路是否能取代股动脉入路，目前至少已是股动脉入路的有益补充。（3）对于导引导管到位困难的患者，经SIM2也可完成支架结合弹簧圈栓塞术，因为管径问题，需要先释放支架，再穿网眼填塞动脉瘤，操作过程应快速、轻柔，避免术中支架内血栓形成、支架移位。（4）本例患者在推送Enterprise支架过颈内动脉海绵窦段虹吸弯时不能通过，充分释放支架导管张力，并适当释放SIM2导管张力后顺利通过。（5）对于需要放支架的宽颈动脉瘤，子瘤必须填塞，保证不显影，避免术后再次破裂出血。