盛文国 龙连圣 谢虎 姜礼鹏 李夏良 吴钟华 王伟 施顺孝

    基底节区脑出血是脑血管病中常见的致死致残性疾病。由于基底节区存在大量的重要核团及神经传导束，出血后易导致重要神经功能障碍。随着神经外科技术的发展及微创理念的深入，高血压脑出血手术的目的不再仅限于挽救生命，更加注重于病人的神经功能恢复。

湖州学院南太湖医院神经医学中心引入无框架立体定向仪（神经外科手术机器人)开展了多种类型的手术。其中针对基底节出血开展了数十例，通过与以往的手术方法对比研究发现，手术机器人辅助下立体定向穿刺抽吸血肿，存在创伤小、并发症少、血肿清除率高等特点，对患者功能恢复有着明显优势。

病例1：患者女性，44岁，“因突发左侧肢体无力、口齿不清2小时”急诊入院。查体：GCS评分15分，左侧肢体肌力0级，右侧正常。头颅CT示右侧基底节脑出血。

入院后给予药物保守治疗，肌力无改善，于入院后24小时手术机器人立体定向辅助下抽吸清除血肿

术中抽吸的血肿及术后复查的CT

术后一周功能恢复及锻炼情况。术后一个月可独立行走。

病例2：患者男性，53岁，因“突发言语不清、右侧肢体无力3小时余”急诊入院。入院查体：GCS14分，左侧肢体肌力正常，右上肢肌力l级，右下肢肌力3级。头颅CT示左侧基底节脑出血。入院后给予控制血压、止血等药物保守治疗。

入院后第24小时复查第三次CT示基底节出血无扩大，局部肿胀明显，侧脑室受压明显。查体右上肢肌力l级，右下肢肌力l级，GCS评分下降，嗜睡状态。遂急诊行手术机器人立体定向辅助下置管抽吸清除血肿。

术中抽吸清除不凝血及细小血凝块45ml，术后意识状态改善，肢体肌力提升。

术后一周拆线，行走状态良好，左上肢力达四级，肢体运动功能明显改善。

病例3：患者男性，47岁，因“突发左侧肢体无力4天余”由外院转入。入院查体：GCS12分，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力l级，右侧有定位反应。头颅CT示右侧基底节血肿。

入院后行CTA等相关检查后即在全麻下行手术机器人立体定向辅助下血肿穿刺抽吸术。

术后即拔气管插管，GCS评分14分，术后第二天左上肢2级弱，左下肢下肢2级。

出院后一月，肢体运动及协调功能恢复满意。

病例4：患者男性，因“突发意识不清伴呕吐2小时余”急诊入院。入院查体示：GCS评分8分，左侧肢体有定位反应，右侧肢体肌张力高，刺痛无反应。头颅CT示左侧基底节脑出血。

入院后完善CTA等检查后，急诊全麻手术机器人立体定向辅助下抽吸清除血肿。

术后第二天意识状态改善，给予气管插管拔除。

术后3个月，可独立柱拐行走。

讨论

基底节区位置深，是上下行纤维束和部分神经中继核团传递信息的主要通路，也是高血压性脑出血的好发部位。该部位即使出血量不大，仍会因血肿降解产生的含血铁黄素、补体、炎症因子等神经毒素造成损害，导致严重的神经功能障碍，同时血肿机械压迫等引起细胞损伤和水肿，亦可加重神经功能障碍。

因此,早期清除血肿，减轻占位效应，从而有效减少继发性的脑组织损伤，缓解脑水肿症状，进一步改善因脑出血而引起的局部脑组织缺氧、缺血性坏死，避免脑细胞的继发损伤，对脑组织具有一定的保护作用，有利于神经功能的恢复。

但是，在是否手术、手术治疗的价值、手术方式、手术时机及疗效等方面仍然存在较大的争议。现阶段，国内外己开展多项外科手术治疗高血压性脑出血的RCT研究，有着不同的的解读。

传统的开颅手术清除血肿存在创伤大、失血量多、脑组织暴露时间长、术中视野受限、脑组织牵拉、术中的操作、电凝的应用等缺点，手术创伤带来的风险抵消了从血肿清除中获得的部分收益，从而让患者的功能恢复受到影响。

应用小骨窗显微镜技术清除基底节区血肿，可部分弥补常规开颅的不足，但仍然存在创伤大的问题。近年来微创理念的深入，神经内镜技术的开展，应用内镜技术清除血肿进一步减轻了手术所带来的创伤，使患者获益更多，但仍然存在皮层切开、穿刺道损伤的问题。

有多项研究显示，钻孔清除引流基底节血肿能够有效降低死亡率，并发症减少，同时神经功能恢复更佳，日常生活能力的水平恢复更迅速，前提条件是血肿残留控制在一定的范围之内（15ml)，这使得置管的准确度摆在重要位置，精准定位技术的开展让此类患者得到更加有效的治疗。

在立体定向精准定位下，可以置管于血肿长轴，靶点的确立可以有效避免在抽吸血肿时对脑组织的损伤，降低再出血的风险；同时手术穿刺路径的设计最大限度减少了手术对脑组织的损伤，可以获得满意的血肿清除率，能够减轻对脑组织的继发损害，有利于患者的进一步康复。