病例概要 基本信息：56岁，男性。 主诉：言语不利、左侧肢体无力7.5小时，加重3.5小时。 查体：神清，言语不利，双侧瞳孔等大正圆，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧上肢肌力I级，左下肢肌力III级，左侧下肢针刺痛觉减退，左侧病理征阳性。NIHSS评分：10分。 既往史：高血压，吸烟史多年。 术前影像：急诊CT平扫可见右侧颞叶及M2区低密度改变。
影像学表现与临床症状不匹配，发病超7小时。 DSA： 右侧颈内动脉C1段闭塞；右侧大脑中动脉M1段闭塞，颈外动脉经眼动脉向颅内代偿。
前交通动脉开放，同侧大脑前动脉通过软脑膜支代偿右侧大脑中动脉供血区域。
后循环通过软脑膜支及后交通动脉部分代偿右侧大脑中动脉供血区。
诊断分析 右侧颈内动脉C1段闭塞合并右侧大脑中动脉M1段闭塞。拟行支架机械取栓治疗。 治疗情况 耗材：8F血管鞘，8F导引导管，Navien 5F颅内支撑导管，Rebar-18微导管，0.014微导丝，Solitaire 4-20支架，SpiderFX保护伞，5-40球囊、1.5-20球囊，2-20球囊，9-40 Protégé。 支架： 1. 开通右侧颈内动脉C1： 通过1.5以及2.0球囊对C1段依次进行扩张，可见C1重度狭窄。
5mm Spider保护伞到位。
通过5.0mmX40mm球囊扩张C1段，恢复颈内动脉血流。
2. 开通大脑中动脉。
颈内动脉DSA提示颅内存在三处病变血管：大脑中动脉上干闭塞，下干的起始段局部有血栓形成以及一支M2段分支闭塞。
使用Navien导管回收保护伞，快速建立取栓通道。
使用4-20 Solitaire 支架进行MCA下干取栓。
下干取栓后DSA可见下干开通，M2分支以及大脑中动脉上干部分开通。
使用4-20 Solitaire 支架进行MCA上干取栓。 取栓后DSA提示上干完全再通，M2远端分支仍闭塞。
使用4-20 Solitaire 支架进行M2远端分支取栓。 取栓后DSA提示三支病变血管均完全开通。
3. 颈内动脉C1段支架植入。
颈内动脉DSA提示颈内动脉狭窄，远端血流较差。 颈内动脉置入9mm-40mm Protege支架，收回保护伞后DSA提示血管再通良好，给予替罗非班7ml/h。 术后即刻查体NIHSS评分8分，给予替罗非班10ml/h泵入，持续24h。 术后第2天复查灌注成像提示双侧半球基本对称，CTA提示右侧颈内动脉以及大脑中动脉通畅。
术后结论 右侧颈内动脉C1段闭塞合并右侧MCA上干闭塞，M2远端分支闭塞以及MCA下干起始段局部血栓形成。 术后随访 术后3月mRS评分：1分。
术者心得体会
1. 颈内动脉近端闭塞但颅内段未闭建议在开通近端闭塞时使用保护伞。若颅内段同时闭塞可不使用保护伞。
2. 近端闭塞开通后应优先处理颅内闭塞，若血流维持良好则不需同期置入颈内动脉支架，否则需同期植入支架。 3. 若近端闭塞开通后颅内血管血流良好颅内血管可不做进一步处理。 4. Pears技术小球囊扩张闭塞颈内动脉有时Guiding到位困难，会损伤血管壁，可以大球囊一次扩张到位，建立通路。 5. 时间就是大脑，一切操作以快速开通血管为目的，快速取栓通道的建立至关重要。