病史简介 患者中年女性，3天前突发头痛伴恶心、呕吐入院。无阳性病史。Hunt一Hess分级I级。CT示SAH，右鞍上池、侧裂根部出血较多。

R-ICA正位：颈内动脉床突上段局部膨隆

R-ICA斜位：可见床突上段前壁一蘑菇状囊性突起，结合cT出血提示BBA，与家属沟通后选择介入治疗，我们拟采用Willis覆膜支架局部血管成形术!

手术步骤

5FNavien导引管输送Willis到位。

释放支架后见BBA显影变浅，仅后半部分晚期显影，脉前A显影好，再次后扩。

二次后扩后颈内动脉造影见BBA逆向充盈部分显影，晚期仍有造影剂滞留，如远端再次叠套一支架必会累及脉前A，2周后复查DsA吧，希望BBA不破而且血栓自愈。

蒙片看支架释放成形很好，远端由于脉前A的原因覆盖的较短，故而有少量逆向渗漏，但是蒙片看造影剂晚期滞留明显，与家属沟通后终止手术! 2周后切线位DsA造影可看到造影剂充盈BBA，造影剂与支架间形成一充盈平面，与术后DsA形态比较明显增大，而且M1有明显的痉挛。

这个BBA让人为难了，第一次选了Willis为了保脉前A支架远端覆盖较短，明明是逆向充盈有可能形成血栓偏偏是增大不愈，如何处理。 颈试验看前交通部分开放，后交通不开放；病人后续处理介入孤立不在考虑之列，安全的策略是术中搭桥十包裹夹闭术(备孤立)，手术一要保留脉前A，二要通过搭桥保证McA区域血供，三要保证BBA完全包裹夹闭或孤立掉，病人不但需要治愈BBA挽救生命，更需要保功能有个健全人生，因为她还年轻!!!

二次复合手术中DsA，黄箭→BBA，白箭→M1，绿箭→STA，M1由于痉挛与STA管径相当，病人有部分开放的前交通，所以本例我们采取的策略是①单支STA一M2搭桥②ICA颅外段阻断③BBA包裏夹闭or孤立④如包裏夹闭失败行孤立术则行STA一M2双支搭桥。

先行STA一M2单支搭桥，手术顺利，桥血管通畅!

分离解剖同侧颈内A并阻断，以便分离BBA时减少破裂出血机率，另外有开放的AcomA和STA一MCA桥血管供血，术中不担心缺血事件发生!

术中见颈动脉前壁局部为血块覆盖，分离血块見局部血管壁正常结构破坏，锐性分离显露BBA(白箭头)，见瘤壁呈桑椹状外观，累及管壁周径约1/4~1/3,背侧lCA近瘤颈处发出脉前A(橙箭头)，这个也是术中需要保护的功能血管，内侧视神经(黄箭头)与BBA粘连已松解，同侧A1(蓝箭头)显露充分，一旦BBA破裂可以阻断远端血流，提供清晰术野，动眼神经(绿箭头)位于视野外侧，充分显露可以减少术中神经血管副损伤，为包裹补片包绕BBA段提供操作空间!

将自体硬膜片包绕BBA段颈内动脉，7号滑线缝合四角为术中包裹夹闭提供牵引以方便操作!

阻断A1后提起7号滑线牵引硬膜补片，自远端放置752动脉瘤夹一枚，探查见近端BBA及硬膜补片夹闭不全!

并行自752夹子上方向近端置742动脉瘤夹一枚，并列自硬膜补片外侧夹闭BBA，手术顺利! 那么脉前A怎么保全呢?

脉前A的保留是术中的一个难题，我们采取硬膜瓣半侧开叉(黄箭头)，让脉前A(粉红箭头)由开叉处穿出，避免包裹夹闭后扭曲压迫而致闭塞，术中拟在阻断IcA颅外段与同侧A1的低灌注压状态，采用“L”型异形夹多可顺利夹闭BBA，保留后方脉前A通畅！

撤除A1与同侧颈内A临时阻断夹，探查见脉前A保留完整，术区止血!

探查桥血管通畅，STA(黄箭头)→M2(绿箭头)充盈良好! 结束颅内操作，下面再造影看下BBA有否残留或局部颈动脉管腔有否狭窄，桥血管通畅就可以结束了。

3D重建见BBA夹闭完全，脉前A(黄箭头)保留完好，局部颈内动脉通畅，桥血管通畅无吻合口狭窄(白箭头)!

超选ECA造影，STA→MCA桥通畅，MCA皮层支显影充分!

3D动态见BBA不显影，局部ICA管腔略窄，脉前A/STA→MCA吻合口通畅，手术达到预期效果，STA另支血管搭桥不需要了，关颅结束手术! 结论 术后CT未见MCA区域新发缺血，病人康复有望!

1、BBA主要为发生于颈动脉前壁无分支部位的病变，约占全部颅内破裂AN的0.5-2%。40-89%的BBA与动脉夹层有关！ 2、Ishikawa报道一例BBA死后病理，見破裂点与正常血管壁区相较内弹力层、血管壁中层消失，外膜为撕裂破口散在的外膜成分，沒观察到夹层！ 3、BBA高分核磁可观察到壁间血肿，有助于诊断；DsA动态检查有助于明确诊断，为金标准！ 4、BBA常规介入治疗易复发，开颅治疗如颈动脉壁破损范围大可能需包裹、孤立、搭桥，并发症、二次治疗率较高！ 5、本例患者覆膜支架后不愈，术中评估前交通部分开放，选择搭桥十包裹夹闭，如夹闭不成功次之孤立，STA→McA双支搭桥，由于术中颈内动脉颅外段与A1阻断，低灌注压下包裹夹闭得以顺利实施！ 看病需要技术，同样需要运气，本例病人病变局限，手术顺利，目前康复中！