近日我科收治一例重症脑外伤病例，该病例为典型颅脑对冲伤病例（同侧硬膜外血肿，对侧脑挫裂伤+硬膜下血肿），同时发生严重凝血功能障碍。该例患者经积极抢救及手术治疗，最终转危为安，具有典型的教学意义，汇报如下：

患者于11:50-14:50在全麻下行“左顶硬膜外血肿开颅清除术”。术中出血较多，考虑凝血功能障碍，再次给予输血纠正凝血功能障碍（浓缩红细胞，病毒灭活血浆、冷沉淀）。患者术后复查颅脑CT示左顶硬膜外血肿已清除，左颞底新发硬膜外血肿，右额颞多发脑挫裂伤较前明显扩大（下图），由于脑干无明显受压，暂予对症保守治疗。

2021.9.17（术后第一天）患者仍处于浅昏迷状态，肢体刺痛可定位，复查颅脑CT示右额颞多发脑挫裂伤无明显扩大，左颞底硬膜外血肿较前缩小（考虑硬膜外引流管引流出部分血肿，上图 右 ）；患者颅脑CT显示中线偏移5mm，结合患者状态，暂继续保守治疗。患者术后复查血常规示血红蛋白96g/L。复查凝血功能（见下图）：纤维蛋白原、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物均较昨日有所好转，说明输血效果良好。

2021.9.18（术后第二天）患者意识状态较昨日稍差，肢体刺痛仅可回缩，急复查颅脑CT（下图）示右额颞多发脑挫裂伤周围脑水肿较前加重，中线偏移较前加重。向患者家属告知病情，建议急症行右侧多发脑挫裂伤清除+去骨瓣减压术。术中患者仍有渗血较多，再次给予输血治疗（浓缩红细胞，病毒灭活血浆、冷沉淀）。术后复查颅脑CT 示右额颞多发脑挫裂伤清除满意。患者术后第三天意识状态好转，刺痛可睁眼，肢体刺痛可定位。

本病例的特点与启示：

②及时给予行颅脑CT复查（受伤后4小时内复查颅脑CT两次，颅内血肿往往在伤后3小时左右出现），若该患者等待患者脑疝后再行颅脑CT复查，可能会失去抢救机会。

③重型颅脑损伤约50%会存在凝血功能障碍（大多数研究认为，PT、INR、PTT和血小板计数中，当至少有一个指标出现异常时即可诊断为颅脑外伤性凝血功能障碍），该患者第一次术前即给予输血治疗，术中仍存在严重凝血功能障碍，遂于术中及术后多次给予输血纠正凝血功能障碍；笔者建议对于重型颅脑外伤患者，积极输血治疗可提高患者生存率。

④该患者为典型颅脑对冲伤，对冲伤患者往往需要时刻准备双侧开颅。该患者着力部位同侧出现硬膜外血肿，对侧出现多发脑挫裂伤，首要矛盾为硬膜外血肿，所以我们首先行硬膜外血肿开颅治疗，患者硬膜外血肿出血原因为颅骨骨折板障出血，术后复查颅脑CT示同侧颞底硬膜外血肿，考虑为颞浅动脉撕裂出血可能。由于颞底硬膜外血肿出血量不多，术后第一天复查硬膜外血肿缩小，遂无需再次开颅手术治疗。

⑤该患者对侧多发脑挫裂伤，随着时间推移，脑水肿逐渐加重，患者术后第二天出现意识障碍加重，但患者仍未出现瞳孔扩大等脑疝征象，此时若继续选择保守治疗，等待患者出现脑疝后再行手术，患者预后会很差。对于此种意识状态加重，脑水肿逐渐加重的患者，我科采取积极手术的治疗方案。术中证实患者脑水肿较重，遂给予清除挫伤的脑组织内减压，合并去骨瓣外减压。由此可见，及时将患者的颅内血肿清除，更有利于患者恢复和预后。