昨天单位需要填写一堆表格加上时差的关系，时间比较赶，所以向教授请假没去医院。今天一大早来到医院时，带着查房的Somma副教授说where were you yesterday.we all miss you.老外的热情让我都有点不好意思了。我连忙说sorry，还没等我说完，她连连说don't say sorry，we just miss you.好吧，看来我已经融入大家啦。

前天的颅咽管瘤有点轻度尿崩（Diabetes Insipidus），教授说没关系，it will not last long。很快的就结束了晨查房到了手术室。今天有三台手术，Cappabianca教授去日内瓦开会去了，还是Cavallo教授主刀。

    第一个病例非常有意思。55岁的女性，头痛（headache）视力下降（visual loss）入院的。MRI（MR Images）提示鞍内（intrasellar）和鞍上（suprasellar）占位。

     如图所示。

     诊断考虑什么？颅咽管瘤(crainopharygoma)？垂体瘤(pituitary adnoma)？视路胶质瘤（optical path glioma)？肿瘤似乎跟垂体柄(pituitary Infundibulum)关系密切，囊(cystic)实(solid)性但没有钙化(calcification)，垂体瘤和视路胶质瘤囊性变还是比较少。教授带我看了下片子，说这个肿瘤有两个部分，实性的和囊性的，鞍上部分与A1关系密切，我问是包裹（surrounding）A1了吗？她说应该没有，又调到了冠状位（coronary）的图像，教授说的太快有些词没听懂，我猜应该是从A1旁边挤过去的意思。是啥性质她也没说，只说这是一个非常有意思的病例。手术入路采取经鼻扩大入路（extending endonasal  approach）。

手术时会常规把患者的片子拷贝到笔记本电脑里放置于主刀的左前方，以便随时查看。这个工作都是由住院医完成的，术前术中会反复的调阅查看，也方便现场教学，非常好的习惯。

     Cavallo教授做入路非常快，刚开始的时候没有做鼻中隔粘膜瓣(nasal septum flap)，只是保留了供血动脉，切除了少部分鼻中隔后部的骨质及双侧粘膜，形成了双侧鼻孔通道，然后两人三手操作。蝶窦前壁基本都是用咬骨钳咬开的，分隔和周边部分用磨钻磨除，这样效率高很多。鞍底开窗也只是中间部分用磨钻，周边部分用的咬骨钳，这样会更安全。

      这个病人的海绵间窦（Intercavenous sinus）比较发达，Cavallo教授仔细电凝了硬膜，翻开硬膜后用生物蛋白胶固定在旁边的骨质上以免遮挡视野影响操作。硬膜切开后看到了正常垂体和垂体上的部分肿瘤，颜色差不多，肿瘤质地软一些，边界比较清楚，分离了肿瘤周边的蛛网膜后，Cavallo教授从瘤内夹取了部分肿瘤减压，然后分离肿瘤与垂体的边界，前部很清楚，后方有粘连。我问Cavallo教授鞍隔(diaphragm sellar)在哪里？Cavallo教授沿着垂体表面探查了下，也许在这里，可能很薄。我估计鞍隔缺如（defect）的可能性大，真相已经慢慢浮出水面。切除了肿瘤后探查后方的垂体柄，肿瘤跟垂体柄没有关系，视交叉在肿瘤的后方，也没有关系，与上方的A1之间也有蛛网膜相隔。是垂体瘤应该无疑了。那囊性部分呢？Cavallo教授用剪刀剪开了垂体上表面透明稍隆起的薄膜，囊性部分完全位于垂体内，囊液释放后用刮勺探查了下，没有实性成分。至此，真相大白，这是一个垂体瘤合并Rathke囊肿的病例，肿瘤起源于垂体的上部，因为鞍隔的缺如，肿瘤没有阻挡就往鞍上生长了。下台后Cavallo教授说这是一个不常见的病例，我附和说确实非常罕见。之前我还想问这个病例是否可以开颅经眉弓（eyebrow incision)入路进行切除，结束手术时看到整个手术的流程和清晰的视野，我觉得答案已经不言自明了！

从这个病例可以看出他们术前非常仔细地阅读了片子，没有放过每一个有用的信息，制定了非常详细合理的手术计划。看了几天cavallo教授的手术，初步给我的印象这里的手术风格是沉稳、谨慎、注重细节。非常值得学习和借鉴！

第二台手术是一个GH微腺瘤，肿瘤位于前下方，比较表浅，手术比较简单。Cavallo教授跟我讲了如何定位肿瘤，如何确定骨质切除的范围，教学意识很强。刚开始Cavallo教授没有上台，让一个稍年长的女教授在做，可能这是她刚开始做主刀，非常兴奋，叫cavallo教授给拍照留念，我看到台上四个全是女神经外科医生，这在国内是非常少见的。手术室气氛一下活跃起来。Cavallo教授上台后做了很小的鞍底开窗，假包膜外切除了肿瘤。手术很快就结束了。第三台是一个ACTH微腺瘤（Cushing Disease），同样在不到一个小时的时间就结束了手术，整个三台手术下来不到下午三点半。中间衔接的非常紧凑，主要还是人手充足。

      趁着时间还早，跟其中的一个Resident聊了会意大利医疗的情况。该医院是公立医院，只接收由家庭医生转诊上来的患者，意大利居民通过这个途径只需要缴纳15欧元的相当于“挂号费”性质的费用，就有机会预约到教授做手术，但时间可能会比较久，我看今天一个手术病人的核磁就是今年3月份做的。住院及手术期间患者不需要付费，也不需要家属陪护。医生收入相对固定，跟做手术的多少没有很大关系，因此也很少加班做手术，这几天每天手术都是在4点以前就结束了，这在国内大的神经外科中心根本不可想象。患者如果想早点做手术，就需要到私立医院去，除非是买了额外的商业保险，要不然普通的老百姓是很难承受的。