手术时间：2021年7月28日晚

地点：湖南省湘雅博爱康复医院

术者：丁浩主任、陈凯澎、杨玉兴医师

病史：

58岁男性，突发左侧肢体偏瘫18小时。CT检查显示右侧基底节区约30毫升血肿，CTA怀疑颅内多发未破裂动脉瘤。术前体查：嗜睡，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级。家属要求微创手术治疗，予以全麻下行激光定位微创穿刺引流手术。

       术后患者全麻苏醒后意识同术前，引流管每天引流约30毫升血性液体。复查头部CT显示引流管基本同术前规划，但是冠状位显示引流管弧形偏内进入靶点。

     患者术后神智清醒，左下肢肌力改善为2级➕，左上肢肌力1级

术后四天患者病情平稳。复查显示颅内积气，后方血肿引流不佳。

   予以平卧位，嘱患者额部朝下，开放引流，引流效果明显增强，复查CT显示积气积血减少。同时加强抗炎。考虑引流一天后拔管。

讨论

一、30毫升是基底节区血肿预后边界？

      美国神经外科手册（2019年版）指出：

   恰当中等体积的血肿（如10-30ml），比下列情况更适合手术：

﹡×小血肿（＜10ml）：血块的占位效应及水肿通常不需要手术。

﹡×大血肿（＞30ml）：预后差（71例病人中仅1例能自理）。

﹡×大量出血（＞60ml伴GCS评分≤8分）：30天死亡率为91%。

﹡×大量出血（＞85ml直径为5.5cm球体的体积）：无论用何种方法治疗，都没有病人可以存活。

       从个人经验而言，基底节区15到30毫升血肿，有严重神经功能障碍的患者在出血6-24小时内行微创治疗对神经功能的改善比例较高，而30毫升以上的血肿，微创治疗意识迅速改善比例较高，而功能改善确实明显缓慢。本例符合这一现象。

        微创手术联合阿替普酶清除脑出血MISTIE-3期研究将30毫升以下血肿排除在外，是不是除了置管精度不足（58%满意置管率）原因之外造成神经功能改善不明显的更重要的原因？

        中国是高血压脑出血微创治疗的大国，拥有更丰富的病例，各位同道的实践体会是否符合美国神经外科手册的意见？请赐教。

二、引流管皮下潜行的分析

       引流管出骨孔后皮下潜行一段距离之后再出头皮是常见的减少感染的措施。2021年5月World Neurosurgery杂志刊登了美国Loyola大学神经外科中心Zakaria J博士的文章，脑室外引流感染率1.86%，为已有文献最低值，其中强调的标准化步骤中提到：脑室外引流管外端至距离穿刺点5cm处穿过头皮。中国神经外科脑脊液外引流专家共识（2018年）建议：引流管皮下潜行距离不短于3cm后引出固定更为安全有效。美国神经外科手册（2019年版）提出的潜行距离为2cm以上。有日本学者专门就引流管皮下潜行的距离和抗感染的效果进行研究，认为5到15cm的潜行距离即足够。

       但是引流管皮下潜行需要注意两个问题：首先是潜行放置过程中引流管位置难以保持原位，需要助手密切配合保证引流管没有移位；另外，因为脑科引流管较其他部位引流管抗压性有更高要求，引流管出骨孔急剧往一侧90°弯曲固定在皮下会导致弯折部位蓄积的张力释放到引流管的颅内端，造成骨孔下引流管往弯折方向的对侧偏移，这应该是本例患者之所以出现引流管颅内段明显弯曲，而入颅点和末端位置良好的原因。考虑到基底节区血肿的形态大多是前内上到后外下的肾形，建议做皮下潜行时可以考虑将引流管自出骨孔的前后方向出头皮，而且尽量咬除引流管下颅骨转角形成斜坡以减少引流管的直角弯曲。

三、无菌和颅内积气

       脑内血肿通过引流管的三通的肝素帽穿刺注入尿激酶可以降低针乳头直接三通引发的感染风险。脑室内注射药物时，必须严格无菌操作，建议使用碘酒消毒肝素帽外侧，护理上用的酒精或者皮肤络合碘的消毒不能达到脑室注射的无菌要求（同济大学附属上海十院高亮主任）。

        微创穿刺引流后颅内进气由于一定时间内颅内相对于大气压为负压造成，常见以下三种情况：1、引流较快导致颅内压力偏低，脑搏动负压造成伤口处进气；2、同期腰穿，原理同前；3、释放引流液时头高位，一方面颅内压力较低，一方面释放液体时加大颅内负压，结合脑搏动容易造成颅内进气。颅内积气是感染的危险因素。

      本例患者术后第4天发现颅内积气，患者意识却明显改善，有可能是因为患者病情改善后头高位引流引起。予以平卧位，调整额部朝下即引流较多量气液成分。同时加强抗生素预防颅内感染。