病人女性，55岁，偶发头疼起病。神经系统查体未见明显阳性体征。外院CTA提示右侧颈内动脉-眼动脉动脉瘤。

2020年9月28日外院脑血管CTA提示右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，瘤体大小为1.7mm*3.2mm。当时建议先随访，积极控制危险因素。

2021年4月23日在同一家医院再次行脑血管CTA检查，提示瘤体大小为2.4mm*3.4mm。

两份检查报告提示动脉瘤有增大的趋势，病人对此十分焦虑，为进一步明确诊断，先行脑血管DSA造影检查。

右侧颈内动脉正位造影提示眼动脉段局部造影剂密度高。

右侧颈内动脉侧位造影提示眼动脉以远动脉瘤，右侧眼动脉自瘤颈近端发出。

三维重建进一步观察动脉瘤与颈内动脉主干及眼动脉的关系。

一、这个动脉瘤是否需要干预？

二、选择怎样的治疗方法？

首选血管内介入治疗。介入治疗需要关注两个问题：1、眼动脉的保护；2、瘤颈致密栓塞需要辅助手段，术后需要长时间服用抗血小板药物。在致密栓塞与保护眼动脉之间要把握好分寸。

详细向病人和家属交代治疗方案、相关风险、两种治疗手段各自的利弊之后，家属要求行微创夹闭手术治疗。

三、夹闭手术的要点

1、术前需要明确动脉瘤与右侧视神经及前床突的解剖关系；

2、在保证动脉瘤夹闭完全的同时，手术一定要确保右侧眼动脉通畅。

通过冠状位的薄层CT观察动脉瘤与右侧前床突的关系。

手术选择右侧翼点入路。

在颅内操作之前，先显露好右侧颈内动脉起始部备用。

术中硬膜下磨除前床突，显露Dolenc三角，辨认瘤颈及眼动脉，夹闭动脉瘤。

术中夹闭的简图。

为确保动脉瘤夹闭完全，且眼动脉保护完好，夹闭后在神经内镜下反复确认。

术后病人神清语利，双侧视力视野正常，双侧眼球活动正常，神经系统查体无阳性体征。

薄层增强CT可见眼动脉形态正常。

术后48小时复查CTA，观察右侧前床突的磨除情况及动脉瘤夹的位置。

几点体会：

1、未破裂颅内动脉瘤的手术指征判断：这是最基本也是最重要的问题。本例我开始建议继续随访，但这个动脉瘤对病人的心理已经造成了严重影响，因而考虑手术干预；

2、术前对动脉瘤周围局部解剖关系的分析和判断对手术实施至关重要：通过第二间隙，可见观察到动脉瘤的远端，但无法观察右侧眼动脉，只有磨除了前床突的尖端，剪开镰状韧带，才能松解右侧视神经，让视神经在无张力的情况下夹闭动脉瘤，同时能够清晰辨别右侧眼动脉；

3、前床突的磨除范围与磨除技巧：本例我们采用硬膜下磨除前床突，也可以采用硬膜外磨除，不同的磨除方法见仁见智，看各家习惯和对手术方式的理解。本例仅磨除了前床突的尖端及右侧视神经管的上壁，不需要磨开视柱。

我个人经验有限，恳请批评指正。