前交通动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤，出血位置深在，容易形成血肿，致死、致残率高，且前交通动脉复合体重要的神经血管众多，动脉瘤位置及指向复杂，有时候急性出血一期完美栓塞有难度，安全起见，术者可能会限于当时情况，先重点栓塞动脉瘤破裂出血的部位，后期待病情稳定、一般情况改善后再行支架辅助或者手术夹闭治疗。

本文向大家汇报显微外科手术夹闭4例栓塞后复发的前交通动脉瘤，有一些个人的理解和思考，请同道批评指正。

病例1

男性，48岁，自发性蛛网膜下腔出血起病 。脑血管造影提示前交通动脉瘤破裂合并天幕区的硬脑膜动静脉瘘，当地医院急诊栓塞前交通动脉瘤，并先后于2018年12月及2019年6月随访未见动脉瘤复发。

2020年7月来我院就诊，查脑血管DSA，提示瘤颈口有复发。

本例复发的动脉瘤有如下特点：1、左侧A1为优势侧大脑前动脉，动脉瘤位于左侧A1和A2拐角内侧；2、瘤颈口有复发；3、合并的硬脑膜动静脉瘘由同侧的ICA和ECA分支供血。

治疗上首选血管内介入治疗，可以行支架辅助弹簧圈栓塞，同时可以行硬脑膜动静脉瘘介入栓塞术。详细向病人和家属告知血管内介入治疗和开颅夹闭手术的利弊风险后，家属害怕介入后会再次复发，要求做显微外科夹闭治疗。

接下来需要做术前的评估与准备工作。首先观察右侧ICA造影，没有发现右侧A1显影。

压迫左侧颈内动脉，再次行右侧ICA造影，可以观察到两支细小的右侧A1显影，且双侧A2及前交通动脉瘤均显影。

手术采用左侧翼点入路。由于此前有过蛛网膜下腔出血，侧裂粘连明显。耐心的解剖分离，分离尽量采用锐性分离，“Sharp dissection is the best dissection”（引自AL-Mefty教授），避免钝性牵拉，在辨明所有重要分支后再予以夹闭。

术后神志清楚，无特殊不适主诉，神经系统查体未见阳性体征。1周后复查脑血管DSA见瘤颈夹闭完全。

三维重建可见动脉瘤夹闭完全，瘤夹位置满意。

夹闭术后11月余（2020.07~），mRS 0分。神经系统查体无阳性体征，已重返工作岗位。

病例2

男性，56岁，自发性蛛网膜下腔出血起病，在外院行前交通动脉瘤介入栓塞治疗。2019年7月来我院就诊，行脑血管DSA造影，提示瘤颈复发。

认真分析三维重建的图片，可以观察到动脉瘤复发的位于在瘤颈口，且正对着同侧A1血流的方向，介入治疗需要支架辅助栓塞，病人及家属慎重考虑后决定行显微外科夹闭手术。

手术采用翼点入路，比较遗憾当天显微镜录像系统有故障，未能留下术中视频资料。术中切除动脉瘤，取出弹簧圈，用动脉瘤夹重塑前交通动脉。

术后神志清楚，无特殊不适主诉，神经系统查体未见阳性体征。复发头颅CT未见出血及梗塞。

脑血管DSA三维造影见动脉瘤夹闭完全，瘤夹位置满意，载瘤动脉通畅。

夹闭术后2年（2019.07~），mRS 0分。神经系统查体无阳性体征。

2021年5月行脑血管DSA造影复查，对侧颈总动脉造影可见ICA起始部狭窄。

遂行颈内动脉内膜斑块剥脱手术。

现病人神清语利，无神经功能障碍，已重返工作岗位。

病例3

男性，52岁，2014年因自发性蛛网膜下腔出血起病，在我院行前交通动脉瘤介入栓塞治疗。2015年至2019年，每年复查脑血管DSA造影均未见动脉瘤复发。

2019年3月随访脑血管DSA造影，提示瘤颈复发。

三维重建观察复发动脉瘤的形态以及与载瘤动脉的关系。

治疗上首选支架辅助栓塞。向病人及家属详细交代治疗方案及各自优劣利弊后，病人顾虑术后长期口服抗血小板药物的风险，要求行手术治疗。采用左侧翼点入路，瘤颈的宽度可以直接夹闭，瘤囊内的弹簧圈不需要取出。

术后脑血管DSA造影见动脉瘤夹闭完全，瘤夹位置满意，载瘤动脉通畅。

夹闭术后2年余（2019.03 ~），mRS 0分，DSA随访未见复发，现一般情况良好，已重返工作岗位。

病例4

女性，44岁，2017年因自发性蛛网膜下腔出血起病，在外院行前交通动脉瘤介入栓塞治疗，2018年5月来我院就诊，脑血管DSA造影提示动脉瘤复发。

这种类型的复发动脉瘤首选介入栓塞，由于病人此前栓塞过，担心再次复发，遂要求行显微外科夹闭手术治疗。

手术采用翼点入路。耐心的解剖分离外侧裂，避免钝性牵拉，在辨明所有重要分支后再予以夹闭。

术后脑血管DSA造影见动脉瘤夹闭完全。

脑血管DSA造影三维重建可见动脉瘤夹闭完全，瘤夹位置满意，载瘤动脉通畅。

随访至今，病人动脉瘤未见复发，已重返工作岗位。这是近期（2021年6月25日）病人在我院随访复查的照片，我们最近有选择性开展经桡动脉造影及治疗，更好的保护病人隐私，增加病人舒适度。

总结一下上述4例病人的情况，如表格所示。

总结

一、这类病人血管条件差，1例合并AVF，1例合并ICA狭窄，是否存在基因易感性有待进一步研究。动脉瘤的随访非常重要。

二、目前动脉瘤60%-80%可通过血管内介入治疗有效解决。本文汇报的4例是通过夹闭手术来治疗栓塞后复发的动脉瘤，其实多数情况下SAH早期也可以一期支架辅助栓塞（可以参见我2020-07-02发布的小文：《支架辅助弹簧圈栓塞破裂的前交通动脉瘤》）。

三、手术难度主要体现在：弹簧圈或支架会影响动脉瘤夹的放置，瘤夹可能移位，手术操作空间受限，弹簧圈的存在会使瘤颈-载瘤动脉弹性降低，可能导致瘤颈撕裂，有时候不能直接夹闭瘤颈，部分无法临时阻断载瘤动脉的近端。

四、术中的要点：瘤颈的位置和瘤顶的指向非常重要 ，尽量选择优势侧手术，残留的瘤颈大于Clip叶片的1.5-2倍，无须取出Coil；否则需要切开取出，重塑瘤颈，占位效应明显时，需要取出Coil。

个人经验有限，请同道批评指正。