男患者，53岁，因“突发右侧肢体无力3.5小时”于2020-08-31 12:50入院。

现病史：起病无诱因，突发右侧无力，持物不稳，无法站立，伴精神恍惚、记忆力下降、左侧视物模糊，无头颈疼痛、无眩晕耳鸣、无恶心呕吐。入院急诊时症状开始缓解。

既往史：无高血压病史、无糖尿病史、无心脏病史等。

入院后体查：血压138/80mmHg、心率72次/分；神清，言语流利切题、双瞳孔均正常，左侧鼻唇沟变浅，颈软，心肺腹（-），四肢肌张力正常、肌力均5级，感觉正常，病理征未引出。NIHSS评分：0分。

入院辅助检查：头颅CT未发现明显异常。总胆红素26.1umol/L、直接胆红素7.9umol/L、间接胆红素18.2umol/L；尿酸 473umol/L；其它无异常。

入院诊断：1 短暂性脑缺血发作 2 高尿酸血症 3 高胆红素血症。

入院CT：未见明显异常。

入院后予：抗聚、改善循环、清自由基、营养神经、补液治疗。拟进一步头颈CTA检查。

 17:00再次出现右侧肢体无力、视物模糊、口齿不清。体查：神志清楚、精神倦、口角左歪、右侧上肢肌力3级、下肢4级。NIHSS评9分。

静脉溶栓、桥接介入。

造影所见：左侧C1中远段长程不规则狭窄，呈串珠样、环状改变，可见造影剂假腔内滞留。考虑动脉夹层。

右侧颈内动脉管腔通畅、大小及形态正常，未发现狭窄或分层。未见向对侧代偿。

左侧后循环无明显向前代偿。

血管内治疗：stryker0.014微导丝；SELECT plus 2.3F支架导管；Enterprise 4.5*37mm支架。

术毕台上醒后患者症状消失，右侧肢体肌力恢复正常。

术后双抗：拜阿司匹林肠溶片100mg qd；波立维片75mg qd。

症状完全恢复，2020-09-05办理出院。

2020-09-09 22:30 （出院4天后）患者再次因“突发右侧肢体无力20分钟”入院。

现病史：无诱因突发右侧肢体无力，右上肢不能抬举及持物，右下肢站立不稳，持续约10秒症状缓解。无意识障碍、无头颈部疼痛、无失语、无眩晕黑蒙等。

体查：神志清楚、精神良好、双侧瞳孔正常、鼻唇沟无变浅、鼓颊无漏气、额纹对称、四肢肌张力及肌力正常，步态健稳。

当晚头颅CT无异常发现。

2020-9-10 早DSA造影复查。

造影见：右侧颈内动脉C1近端（分叉上约6mm）始全程管腔不规则狭窄，呈"线样征"

大脑中及分支模糊缓慢显影，大脑前动脉未见显影。考虑右侧颈内动脉短期内亦出现动脉夹层。

左侧颈内动脉原夹层段支架术后修复良好。颅内向对侧部分代偿。

双侧后循环亦见部分代偿。

继续“双抗”治疗。

2020-09-11头颅MR:左侧半卵圆中心、侧室旁少许腔梗，无其他特殊。

患者双侧夹层先后短期内演变的病因：已排除外伤史、高血压史、糖尿病史、家族遗传史。

风湿性疾病？自身免疫性疾病？感染或非感染性动脉炎？ 肌纤维发育不良性？双侧椎动脉是否存在夹层风险？？

行风湿八项、抗核抗体谱12项、术前感染8项、凝血功能、心血管彩超等，除血沉(24mm/h)及C反应蛋白（38.6mg/l）略高，其它无特殊临床意义。

2020-09-14 患者症状两次发作，均表现为右侧肢体麻木乏力，站立不稳。持续数10秒后缓解。考虑为：左侧前循环代偿被盗血诱发症状。

2020-09-15在家属同意下血管内治疗。

1  右侧颈内夹层较5天前仍在进展。

2 左侧颈内夹层术后修复进一步满意。

探查真腔，植入6/6 40mm颈动脉支架。展开不良，考虑壁内厚层血肿。PTA5*20mm球囊后扩。

球扩后见好转，支架远端仍见闭塞。

叠瓦式植入AB支架6*30mm。仍受约束。

继续向上叠放EZ4.5*30支架，再用PTA3*20mm球囊分段后扩。

远端存在明显“束腰”，该处置入EZ4.5*20mm

血管基本开通，仍有节段性造影剂充盈缺损。

缓推罂粟碱30mg+NS20ml后明显规则光滑。

术后患者症状未见发作，5天后出院，继续双抗。

术后3月复查CTA。

术后3月复查CT。

术者体会及思考：

   1   临床上双侧自发夹层且在短期(10天内)从无到有较快演变确属少见。

   2   其病因可有多种，如风湿性疾病.自身免疫性疾病.感染或非感染性动脉炎.肌纤维发育不良性等.... 事实上临床更多的病例原因不能明确。

   3   目前有推荐颈内动脉夹层形成急性期，可抗板或抗凝(肝素)治疗，缺血事件再发再考虑血管内治疗。但是，如果当就诊己存在明确的相关神经功能障碍，或表现反复发作，或障碍不明显但病变存在进展，及时手术是必要的。

   4   抗凝治疗是否存在壁内血肿扩大而恶化病情的风险？ 

   5   类似此类病例后循环是否亦存在风险？