病例简介

1.临床表现 患者，55岁，女性，反复头痛4年，CTA检查发现基底动脉一小脑上动脉（BA-SCA）动脉瘤（图12-1 A），转来我院行进一步检查治疗。既往高血压病史，血压控制欠佳。查体无明显神经系统阳性体征。 2.影像学检查 CTA：CT血管造影显示BA-SCA动脉瘤，动脉瘤呈囊状，为宽颈动脉瘤。 DSA：左侧椎动脉造影三维重建提示基底动脉一左侧小脑上动脉动脉瘤，瘤颈宽2.6 mm，瘤体宽约2.7mm，瘤高2.9mm，载瘤动脉近端直径3.1mm，载瘤动脉远端直径2.5 mm，动脉瘤体颈比约为1.0，二维造影及三维重建均提示为宽颈动脉瘤（图12-1B、C）。

图12-1患者术前CTA及DSA影像

A：外院LTA提示基底动脉一左侧小脑上动脉动脉瘤； B：椎动脉前后位造影； C：左侧椎动脉造影三维成像显示基底动脉-左侧小脑上动脉动脉瘤，动脉瘤小，形态规则，但相对宽颈

3.诊断 基底动脉一左侧小脑上动脉动脉瘤；高血压病3级（极高危）。 4.治疗 （1）治疗策略 支架辅助弹簧圈栓塞，特别注意保留小脑上动脉的通畅。 （2）材料及药物 6F动脉鞘； 6F导引导管（Chaperon）； 0.035 inch导丝（Terumo，Somerset）； 弹簧圈微导管Echelon 10； 支架微导管Prowler Select Plus； 0.014 inch微导丝（Transcend Platinum）； 三头Y型阀X1，普通Y型阀X2； 支架：LVIS 2.5 mmX 16 mm； 弹簧圈：Cosmos 2.5 mm/4.0 cm，Hypersoft 2 mm/2cm，Hypersoft 1.5 mm/2cm； 血管缝合器； 造影剂； 肝素； 阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷（波立维）。 （3）手术过程 本例患者为未破裂动脉瘤，拟行支架辅助弹簧圈栓塞治疗。术前3d开始常规双抗血小板聚集药物准备，口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，每日1次。 动脉瘤的瘤颈累及基底动脉和左侧小脑上动脉，其中以影响后者为主，但考虑到左侧小脑上动脉和基底动脉之间的夹角锐利，小脑上动脉和基底动脉直径相差显著，支架放置到小脑上动脉将面临难度大、支架打折、难以贴合基底动脉的风险，因此决定将支架远端放置在左侧大脑后动脉，支架近端位于基底动脉，而且从动脉瘤和载瘤动脉关系的影像分析，将支架放置到基底动脉后也将使瘤颈相对变窄，从而起到保护小脑上动脉的作用。 气管插管全麻下，常规右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管，全身肝素化。6F导引导管在导丝导引下超选至左侧椎动脉颈2水平，行旋转造影并三维重建。根据重建的三维图像选择工作角度，并测量动脉瘤大小及远近端载瘤动脉直径。双C臂调整至工作角度后，作路径图。在路径图下，首先将支架微导管（Prowler Select Plus，头端单弯塑形）在微导丝（Transcend Platinum）导引下超选至左侧大脑后动脉P2段；再将弹簧圈微导管（Echelon 10，直头）在微导丝导引下超选至动脉瘤瘤腔内（图12-2A）。 支架（LVIS 2.5 mmX 16 mm）到位并半释放，用复杂形态成篮弹簧圈在瘤体内成篮，成篮稳定后释放支架覆盖基底动脉侧瘤颈，使动脉瘤颈相对变窄，在成篮弹簧圈内继续填入2枚超柔软弹簧圈。复查造影提示动脉瘤不显影，致密栓塞，小脑上动脉保持通畅（图12-2B、C）。Dyna CT双容积成像提示支架打开，形态良好（图12-2D）。 （4）术后处理及随访 术后予以双联抗血小板治疗6周（氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d），后改为阿司匹林100 mg/d，终身服用。患者术后未出现神经功能缺损。术后6个月复查DSA示动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，无支架内狭窄（图12-2E）。

图12-2支架辅助弹簧圈栓塞基底动脉、小脑上动脉动脉瘤

A~D：支架辅助弹簧圈栓塞治疗，术后即刻造影动脉瘤不显影，Dyna CT双容积重建提示支架打开形态良好；

E：术后6个月随访提示动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅