近期，我科开展一例45岁脑干出血患者微创手术治疗，经过医护人员精心救治，术后13天患者苏醒，汇报如下。

        患者为外地来长沙出差的45岁患者，既往有高血压病史（具体不详），未予重视。4月23日晚餐后约8点多钟突发头晕恶心喷射性呕吐，随即昏迷，被友人急送湖南省人民医院马王堆院区急诊科。入院时深昏迷，GCS评分4分，双侧瞳孔针尖样缩小，自主呼吸弱，四肢未见自主活动。紧急插管辅助通气，行CT检查确证为脑桥出血。

急诊CT显示脑桥约10毫升血肿。

        医生向送达的亲友交待病情，亲友联系直系家属后坚决要求手术。遂紧急行全麻插管立体定位脑干血肿微创穿刺引流加侧脑室外引流术。两个手术一共一个半小时结束，术中抽吸出血肿约7ml。

术中抽出部分血性液体内含血肿块。

术中抽吸出的液态为主血肿。

再行经额侧脑室外引流，置入带测压功能引流管一根。

    术后患者病情平稳，术后第二天复查CT如下，显示脑干出血明显减少。

      患者自主呼吸增强，面肌和四肢活动逐日增多，术后13天复查CT显示脑干出血基本清除。患者意识转清醒，可遵嘱睁闭眼张口握手。

考虑患者隐私，不放置面部图像。可见右手遵嘱活动良好。

         继续密切监测生命体征，维持呼吸道通畅，积极降压，纠正中枢性高热，预防肺部感染、消化道出血和静脉血栓等。并继续早期康复治疗。

讨论

   一、脑干出血的治疗东西方差异：

         原发性脑干出血占高血压脑出血5-10%左右，是其中病残率和病死率最高的亚型，目前尚缺乏统一的诊断标准，主要依靠高血压病史、临床表现和影像学特点，同时排除脑血管结构性病变和瘤卒中。

        其治疗仍存争议，是否手术治疗在东西方国家存在明显不同，甚至截然相反，文化差异在其中发挥重要作用。欧美等西方国家宗教氛围浓厚，对于死亡认识不同于东方，更注重生活质量，加上医疗保险制度的限制，不能接受术后患者长期昏迷、卧床等低生活质量的生存状态，所以各种指南对脑干出血手术治疗持消极观点；亚洲国家一方面人种差异，脑出血在卒中占比显著高于白人，另一方面更重视生存意义，认为生存才有机会谈生活质量，所以中日韩等亚洲国家对脑干出血进行了较多的手术干预，结果报道不一。

       经检索，2000 年后关于原发性脑干出血外科手术治疗的中文文献有近百篇，内容涉及微侵袭治疗方式、手术入路、手术疗效和手术后并发症等，以及术中电生理学监测、机器人辅助定位、内镜、下清除血肿、围手术期监测和术中医护配合等，内容全面，在降低病死率方面疗效确切。

二、脑干手术指征

        Shrestha 等提出原发性脑干出血的具体手术指征：①血肿量 > 5 ml，血肿相对集中。②GCS 评分 <8，伴进行性神经功能障碍。③生命体征不平稳，特别是需呼吸机辅助通气的患者。

       游潮研究团队提出具体手术指征:①血肿量 > 5 m L ,血肿相对集中；②GCS 评分 < 8 分,伴神经功能进行性恶化；③生命体征不平稳，特别是出血早期出现中枢性血压、体温、呼吸等显著异常；④家属有强烈的手术意愿。

     东西方专家观点基本一致。

三、脑干手术方式

①显微外科手术清除血肿：

      常见手术入路包括经枕下后正中入路、乙状窦后入路和颞下入路。经枕下后正中入路通常用于脑桥被盖型血肿，尤其适用于破入第四脑室者，咬除枕骨大孔和部分寰椎后弓，敞开枕大池，充分释放脑脊液，降低颅内压，切除部分小脑下蚓部，显露第四脑室，清除脑室内血肿后可在显微镜下观察到血肿突破脑干处破口。经颞下入路适用于偏中脑的出血、向丘脑扩展的血肿，手术重点是显露血肿，通过改变体位、释放脑脊液和切开天幕等避免牵拉颞叶，术中应注意保护 Labbe 静脉和滑车神经。

 ② 立体定向穿刺抽吸术是脑干出血的另一种重要手术方式。随着立体定位技术的发展，血肿定位更加精准，加之尿激酶等溶血酶的应用，使血肿清除率显著提高，且操作简便、耗时短、临床易推广，成为我国脑干出血的主要治疗方式。

        张建民教授团队采用影像学软件三维重建血肿，充分利用血肿扩大形成的自然通道，避开重要神经传导束和神经核团密集区，个体化设计手术路径，并通过路径规划上最大偏转角的评估，准确清除各个方向的不规则血肿，从而实现术中无牵拉、无电灼，将医原性损伤尽可能降至最低，共纳入47 例原发性脑干出血患者，均行立体定向精准穿刺抽 吸 术 ，术 后 1 个 月 随 访 时 死 亡 7 例 ，病 死 率 为14.89%，表明立体定向穿刺抽吸术可以有效降低原发性脑干出血患者的病死率。

四、问题与展望及体会

       针对外科手术治疗的研究仍应进一步深入，首先，提供高级别的循证医学证据以证实高血压脑干出血的外科手术是安全、有效的；其次，学习国外少见病的研究模式，联合有资质的医疗中心成立中国高血压脑干出血外科治疗协作小组，设计前瞻性试验，纳入大样本病例，与内科保守治疗进行对照，以评估手术的有效性和安全性。

      目前本技术已开展脑干出血精准微创治疗接近20例，影像学上均达到置管满意及血肿完全清除的效果，至今统计术后恢复神智4例。可见无论内科保守治疗还是外科手术治疗，神经功能预后均较差，因此对于此类危害大且无确切治疗方法的疾病，除了谨慎干预，积极探索，预防显得尤为重要。通过积极筛查脑干出血危险因素，及早诊断和控制高血压、糖尿病等以预防脑干出血，具有重要临床意义。

                               参            考

原发性脑干出血诊断与治疗历史、现状与未来 -游潮 陶传元

高血压性脑出血中国多学科诊治指南 游潮等