2021年05月01日发布 | 5237阅读
脑血管-颈动脉狭窄

显微镜下颈动脉内膜斑块剥脱手术(CEA)的技术细节与病例分享

梅其勇

海军军医大学长征医院

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病人63岁男性,于2021年03月29日晚19点抽烟时突发右侧前臂麻木无力,上举困难,伴右侧下肢活动不利,无头痛头晕,无饮水呛咳,无嘴角歪斜,无恶心呕吐,无耳鸣及听力下降,否认胸闷心悸、意识障碍、大小便失禁、视物模糊等症状,未予以重视。因症状持续无缓解,于2021年4月1日就诊于我院神经内科门诊,头颅CT提示“1.脑内多发腔梗灶,老年脑。2.大脑镰钙化灶。3.左侧椎动脉、双侧颈内动脉及大脑中动脉多发钙化灶”,给予丁苯酞、天麻素、曲克芦丁、化丹风对症处理治疗。后于2021年4月6日于我院神经内科住院治疗,予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗,阿托伐他汀钙强化稳定斑块,丁苯酞、尼麦角林、倍他司汀、银杏提取物改善脑循环。

请神经外科会诊,予完善颈动脉CTA,检查提示“1.双侧颈总动脉分叉处混合斑块,管腔重度狭窄。2.双侧颈内动脉颅内段多发钙化斑块及混合斑块,管腔重度狭窄。3.左侧椎动脉管多发钙化斑块,管腔轻度狭窄。4.主动脉弓动脉粥样硬化伴溃疡。”。现为进一步诊治,门诊以颈动脉狭窄收入我科。患者自患病以来,精神状态一般,体重无明显变化,饮食正常,大小便正常,睡眠无异常。

颈动脉CTA提示左侧颈内动脉起始部钙化,管腔重度狭窄。

DSA检查提示左侧颈内动脉起始部呈"Z"形弯曲,管腔重度狭窄。

右侧颈总动脉造影提示右侧颈内动脉起始部充盈缺损,右侧颈内动脉未通过前交通动脉向左侧大脑半球代偿供血。

左侧椎动脉造影可见基底动脉及其分支显影正常,左侧大脑后动脉通过后交通动脉向左侧大脑半球有部分代偿。

结合病史、体征、CTA及DSA检查,诊断双侧颈内动脉起始部狭窄,外科干预指征明确,优先处理左侧颈内动脉起始部重度狭窄。鉴于左侧颈内动脉起始部迂曲钙化,不适合做颈动脉支架植入手术,遂行颈动脉内膜斑块剥脱手术。

首先复习颈动脉三角区的局部解剖关系。熟悉解剖层次。

重点是对局部神经(迷走神经、舌下神经)走行的掌握。二腹肌后腹是比较重要的解剖标志,需要仔细辨认。

手术体位及切口如图所示。也可以采用平行颈部皮纹的切口。

颈动脉鞘的解剖层次相对不复杂,本文重点探讨一下显微CEA的优势以及一些细节问题。

显微镜下对于附着在内膜上的小斑块可以观察的更仔细一些。

缝针时对于针的间距和边距可以控制的更好一些。

缝合时无损伤显微镊子可以轻轻挡一下协助进针,不要损伤内膜。

注意镊子和针持在换针时的配合,可以尽量节省时间。

在缝合最后1-2针时,放开颈内动脉临时阻断钳,将残腔内的空气、小的血栓等冲到血管外面。

完整剥离下来的颈动脉斑块。

术后患者神志清楚,语言流畅,肢体活动良好,无神经功能障碍。复查左侧颈内动脉造影,可见颈内动脉管腔通畅。

复查左侧椎动脉造影,未见到左侧大脑后动脉通过后交通向左侧大脑半球代偿供血,提示左侧颈内动脉系统向左侧大脑半球血液灌注良好。

不论是肉眼下的CEA还是显微镜下的CEA,有些环节都是需要重点关注的,比如颈外侧区域的局部解剖学关系,围手术期血压的管理、抗凝以及抗血小板药物的应用等。外科手术只是促进病人恢复的重要步骤,但不是全部,手术后还需要嘱咐病人积极控制危险因素,控制好血压血糖血脂,戒烟酒,饮食清淡、适当运动等。

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