病例1
查体：血压177/79mmHg左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍左偏，左侧肢体肌力4-5级，余无明显异常。 头颈CTA示：右侧颈内动脉重度狭窄，血管多处多发狭窄。（市某医院 2020.03.25）
入我院后头颅MR
手术记录
2020.04.24日局麻下行全脑血管造影，弓上造影显示弓上血管发育异常，双侧颈总动脉共干，双侧椎动脉分别起始于双侧锁骨下动脉，右侧颈总动脉及颈内动脉分叉处重度狭窄，狭窄率≥95%，右侧椎动脉造影显示基底动脉显影良好，并且通过右侧后交通动脉代偿右侧大脑半球，考虑手术风险较大，与家属充分沟通后，终止手术。
术后科室内讨论
病史特点：1.既往高血压病史，有多次脑梗死病史，本次CTA及DSA回示右侧颈总动脉及颈内动脉分叉处重度狭窄，狭窄率≥95%；2.头颅PWI回示：提示存在低灌注情况；3.MR斑块分析：右侧颈内动脉分叉处管腔重度狭窄，斑块内出血，考虑易损斑块；4.NIHSS评分较低，无明显瘫痪 。
从以上分析：患者有一定的手术适应症，但通过DSA造影发现右侧大脑中动脉已闭塞，即使行支架植入术患者获益不大，且存在高灌注风险；患者DSA造影显示弓上血管发育异常，双侧颈总动脉共干，双侧椎动脉分别起始于双侧锁骨下动脉，右侧迷走锁骨下动脉，手术有一定难度； 虽然患者右侧大脑中动脉已闭塞，但无明显肢体瘫痪，侧枝循环已建立，考虑慢性闭塞可能性大，开通后获益不大，但存在较大风险，手术弊大于利，建议保守治疗。
如果手术开通，有可能闭塞右侧颈外动脉，导致右侧大脑中动脉存在的侧枝循环发生障碍，导致患者症状加重； 患者从外院CTA结果看，存在后交通动脉、前交通动脉，即使颈内动脉完全性闭塞，右侧大脑前动脉仍有血供； 如果手术开通颈内动脉，大量的血流可能导致右侧中动脉建立的纹状血管高灌注，出现出血等灾难性后果。
问题
本例病例经慎重考虑，结合家属意愿，我们采取了保守治疗；有无手术必要？或者更好的治疗手段？（1.同时开通右侧大脑中动脉、右侧颈内动脉支架植入术？2.同时处理颈内、颈外动脉？）
病例2
患者陈某某，男，57岁，以“左侧肢体无力30天”为主诉入院。
现病史：2020.03.25--2020.04.10 在我院住院治疗，入院时左侧肢体无力，不能持物及行走，经积极治疗后言语基本流利，问答切题，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，左侧肢体肌力恢复至4级。
住院期间头颈部CTA发现：右侧颈内动脉次全闭塞，左侧颈内动脉起始段重度狭窄，右侧椎动脉与基本动脉无明显吻合，左侧椎动脉开口重度狭窄。
2020.03.26头颅MR
2020.04.23头PWI+颈动脉斑块分析
头PWI+颈动脉斑块分析：左侧颈内动脉近段局部重度狭窄，右侧颈内动脉近段局限性闭塞,两侧颈内动脉多发易损斑块。右侧额颞叶、半卵圆中心、侧脑室旁亚急性脑梗死，病变区脑血容量、脑血流量减低，平均通过时间、达峰时间延迟。
术前讨论及预案
1.患者全部入颅大血管均重度狭窄或闭塞，如不手术处理，生存风险极大，有明显的手术适应症；
2.MRS评分小于2分，手术成功后收益较大；
3.如仅处理右侧颈内动脉，右侧椎动脉与基底动脉无吻合，左侧椎动脉起始段重度狭窄，手术后可能会出现后循环缺血症状；
4.如同时处理双侧颈内动脉及椎动脉，则术后很可能出现颅内高灌注情况；
5.如果先处理右侧椎动脉起始段，再处理右侧颈内动脉起始段，术后既不会出现后循环缺血，左侧大脑中动脉通过前交通动脉也可改善部分血供；且手术难度不大；
手术预案：先进行左侧椎动脉起始段狭窄球囊支架成形术，再进行右侧颈内动脉起始段球囊扩张+支架成形术；左侧颈内动脉起始段重度狭窄二期手术处理。
左侧椎动脉起始段重度狭窄及处理后
右侧颈内动脉起始段重度狭窄
球囊扩张及支架植入过程
支架植入后影像
术中及术后情况
手术在局麻下进行，术中患者生命体征稳定，手术顺利完成；术后生命体征稳定，无明显神经缺损症状较重，且患者自诉头晕等不适症状较前明显减轻，记忆力、计算力等高级神经功能较前有所改善，5天后好转出院。
