患者31岁，男性。尿毒症，维持性透析，肾性高血压患者。因头痛，恶心，呕吐两天于21年1月15日入院。入院时神志稍模糊，GCS评分=14分。

     入院时完善头部CT如下：提示硬膜外血肿并脑疝，硬膜下少量出血。

     然而，这个真的就一定是硬膜外血肿吗？

       根据术前定位，采取钻孔引流术。于预定钻孔处，切开皮肤，钻破颅骨。然而硬膜外未见血肿，适当探查硬膜外，亦无血肿。

       啥情况？我们确信定位不可能有误，下一步怎么做？

       于是决定探查硬膜下，打开硬脑膜并悬吊。见硬膜下有血肿，决定放置硬膜下引流管引流。

       术后复查CT如下，进一步确认了此为硬膜下血肿，不是硬膜外血肿！

       惊不惊喜？意不意外？😄

    术后予以尿激酶液化，引流效果理想，患者无特殊不适。

      1月19号复查CT，硬膜下血肿显著减少！

     讨论：随着透析患者的增多，合并脑出血的病例也会增加。这类患者有着其无法避免的因素：凝血功能异常、肾性高血压、动脉硬化、血透本身。

      凝血功能异常：1、肝脏合成功能下降：尿毒症患者普遍存在肝损害、低血浆蛋白、肝功能异常，故应考虑有凝血因子质量与数量的不足。2、Ⅴit k缺乏：患者长期食纳不佳、脂质摄入不足，消化吸收不良，肝受损后胆汁分泌减少，从而导致Ⅴit K的缺乏，进而影响到与其相关的凝血因子的合成。3、低钙血症：尿毒症患者普遍存在，且往往易忽视钙离子在凝血过程中的作用。4、血小板数量下降及功能障碍：骨髓功能的抑制，使血小板生成减少，同时代谢毒素可影响血小板的粘附、聚集功能，从而影响其应有的止血功能。

      肾性高血压：主要是由于水钠潴留、血容量的扩张，这对于尿毒症患者是无可避免的存在，也因此药物降压常不理想，需结合血透。

      动脉硬化：磷强钙就弱，尿毒症的患者往往存在高血磷、低血钙，这对于动脉硬化是很重要的影响因素，加上长期的高血压状态，促进了其动脉硬化的进展。

      血透本身：1.血透时由于接触性激活血小板，引起透析后一过性血小板减少。2.血透时血流动力学存在不稳定，血压波动较大，易引发脑出血。3.血透常需用及某些抗凝药物，以维持体外循环的通透性，从而加重出血倾向的可能性。此类患者即便严格无肝素化透析，但血压难以维持稳定，且凝血功能多有异常，故而再出血率也是较高的。有数据分析认为保守治疗再出血18.8%，术后再出血40%（有待进一步论证），均高得难以接受。

       手术方式的讨论：如血肿量不大，可保守或微创治疗；如血肿量大，有严重意识障碍、脑疝形成者，应尽快行开颅血肿清除，向患者家人充分告知可能出现的严重后果，尊重患者家人的选择。

        总结手术原则于一点卜：尽可能的简单、小创伤、短时间为好！

        最后，欢迎各位同仁讨论、分享对尿毒症合并脑出血的治疗经历，及对本文不足之处的指正！😄😄