作者：方亦斌

病史介绍

性别：女

年龄：84岁

病史：既往高血压病、糖尿病病史

主诉：突发头痛伴呕吐1天。

检查：GCS 15分， H-H2级，神志清，颈项强直，瞳孔等大同圆，光反射灵敏，病理征阴性。

初步诊断：蛛网膜下腔出血

治疗过程

影像学资料：

头颅CT：提示广泛蛛网膜下腔出血，Fisher3级，前纵裂可见小血肿，脑室轻度扩大。

全脑血管DSA：提示前交通动脉瘤，形态不规则，呈宽颈，瘤颈宽5.16mm,瘤高5.46mm，瘤体最大径10.09mm。双侧A2开口均受累，瘤体指向左侧及前上方各有一小泡。左侧A1缺如。同时发现右侧大脑中动脉梭形动脉瘤，结合CT及动脉瘤形态考虑前交通动脉瘤为责任病灶。

手术初步方案：

蛛网膜下腔出血诊断明确，发现前交通动脉瘤及右侧大脑中动脉动脉瘤，结合CT出血分布、动脉瘤大小形态考虑前交通动脉瘤破裂，拟行前交通动脉瘤栓塞术。

动脉瘤瘤颈很宽，双侧A2受累，对侧A1缺如，手术必须保护双侧A2。而同侧A2与A1呈180度成角，通过导管困难，如使用支架打开不充分可能性较大。通过左侧A2使用保护技术保护双侧A2是本病例治疗的关键。结合患者出血量较多、脑室略扩大等情况，选择使用球囊辅助+双导管栓塞技术进行栓塞。

工作角度：

使用透明成像选择工作角度以最好地显示双侧A2开口位置，但是C臂无法摆到位，在全麻时通过调整患者头位，重新转3D，C臂可以摆到需要的工作角度。

工作角度造影。由于过于汤会受颅底骨质的影响，图像质量有所牺牲，但能接受。正位显示瘤颈、双侧A2开口、侧壁上的小泡。侧位显示动脉瘤的整体形态，及前上方的危险结构，可能是破裂成分入路建立。

患者颈部血管迂曲，使用90cm 6F长鞘+0.072 115Navien建立入路。在过颈部动脉弯曲时较困难，使用双泥鳅导丝支撑下成功过弯，并在后续治疗中获得了良好的支撑。治疗过程中使用Scepter XC球囊及两根Echelon10微导管共三根导管，导管输送过程顺利，造成的影响主要是造影时显影较淡。

治疗详细过程：

Scepter XC 4.0/11到位

第一根Echelon 10 微导管到位

球囊封堵对侧A2，并过度充盈以帮助保护同侧A2。Echelon-10微导管（1号，S塑形使头端指向前上方的小泡方向）填入Target 360 Soft 7/30。

由于微导管指向前上方，圈对前上方的破裂小泡保护满意，另一部分圈在瘤主体内成篮满意，同侧A2得到充分保护。

尽管Target 360是预制型状的圈，通常成篮后会很稳定，但后续填圈仍然可能使其整体向近端移位影响同侧A2。因此以微导管稳定住弹簧圈不解脱。使用另一根Echelon-10（2号，直头）超选入已成好的coil篮内。

再次充盈球囊，在2号Echelon填入Target 360 Soft 5/15。

继续填圈，球囊不充盈。填入Target 360 Ultra 4/10 4/10 4/8 3/10。

当填圈到一定程度后，后续的圈的显示不清，采用路图下填塞的方法，能更好的掌控圈的走形方向便于调整。

见管头移动至小泡方向，选用Target Helical Nano 1.5/4和Target 360 Nano 1.5/4各一枚，使部分袢进入小泡。填塞过程中圈易突入瘤颈，故在球囊充盈下完成填圈。

造影见目前的主要残留位于动脉瘤后下部。故撤出2号Echelon，重新塑形使头端呈J形，重新超选动脉瘤。填入Target 360 Ultra 3/8。

Final control 显示双侧A2保护满意，瘤体近全栓塞，两个小泡均不显影，故结束手术，依次退出3根导管。

术者点评

本例是急性破裂的宽颈前交通动脉瘤，治疗难点在于双侧A2均受累而需要保护。通过Scepter XC高顺应性球囊的过度充盈，使其部分突入动脉瘤颈以保护同侧A2是本例治疗策略上的关键。而配合球囊使用预制形状的Target 360弹簧圈，一旦通过调整获得满意的成篮后续的堵塞通常会比较稳定，后续弹簧圈将之前的弹簧圈挤向瘤颈的发生率相对于随机转点设计的弹簧圈更低。

而Target 360弹簧圈在相同形态和尺寸的圈有不同硬度的设计比如最硬/成篮最稳定的Standard，次之的Soft，更软的Ultra和最软的Nano。可以在追求成篮稳定性和对动脉瘤不规则形态的适应性中权衡后选择合适的弹簧圈。本例动脉瘤最大径近1cm，瘤高不到6mm，首圈选7/30 Soft兼顾了成篮稳定和安全性。

当然每一例治疗都是无数个基本技术的叠加。本例治疗过程中通过改变头位获得更好的工作角度，使用双导丝支撑获得Navien中间导管的稳定支撑，使用三导管系统使弹簧圈稳定避免移位，使用路图填圈更好地显示被老圈遮挡的新圈等等，按预先设计好的预案充分准备、按步实施是获得治疗成功的保证。

当然，对于这例患者，使用编织支架的灯笼技术或Neuroform支架的节段性释放特点，使用部分突入瘤颈的网丝支撑弹簧圈以保护对侧A2在技术上也是可选的。但是急性期支架应用会显著增加缺血或出血并发症。故而术者选择急性期非支架辅助手段进行治疗，二期复查时如有必要在充分抗血小板准备的情况下从对侧A2植入支架防治复发在技术上也更加安全和简单。