作者：彭亚

病史:

男性，63岁，因“3月内反复鼻腔出血6次”入院，前5次出血均在外院五官科治疗，经鼻腔填塞等处理好转，本次出血量大，经我院耳鼻喉科内镜检查提示出血来源于蝶窦，但未能明确发现出血点，予后鼻孔填塞后出血渐止。

既往病史:

2003年检查发现垂体瘤，行伽马刀治疗1次；  2013年因垂体瘤复发，经鼻蝶垂体瘤切除术，术后同年行伽马刀治疗1次；2016年因垂体瘤复发，再次行伽马刀治疗1次。

图1：本次入院MRI检查：鞍内及蝶窦腔内仍可见残留垂体瘤。

图2：CTA重建图像未发现明确颈内动脉夹层或假性动脉瘤等异常。

图3：CTA原始图像上提示右侧颈内动脉入海绵窦处可疑向内侧呈动脉瘤样突起，且近端管腔明显狭窄。

图4：DSA证实右侧ICA海绵窦段后曲处可见一假性动脉瘤，指向内侧蝶窦腔，动脉瘤近端血管管腔狭窄，由于经蝶手术使蝶窦骨壁及窦腔粘膜完整性受到破坏，动脉瘤破裂出血直接进入蝶窦并由鼻腔流出。

图5：WILLIS® 覆膜支架 4mm×13mm 覆盖假性动脉瘤，并扩张修复近端狭窄。

图6：术后即刻造影显示假性动脉瘤消失，颈内动脉通畅，近端狭窄恢复正常。

图7：术后重建图像提示支架位于右侧颈内动脉海绵窦段后曲处，图中可见蝶窦骨壁明显破坏。术后患者未再出现鼻腔出血症状。

讨论:

可导致鼻腔大出血的颈内动脉海绵窦区假性动脉瘤多见于外伤或医源性损伤，外伤导致的严重颅底骨折可损伤鞍旁颈内动脉形成假性动脉瘤，伴随的蝶窦骨折可使假性动脉瘤出血直接破入蝶窦并经鼻腔流出。医源性损伤可见于蝶鞍区手术，尤其是肿瘤侵袭或包绕颈内动脉时更易发生，经蝶垂体瘤手术是引起颈内动脉损伤的常见原因，且由于经蝶手术破坏了蝶窦的完整性，一旦形成假性动脉瘤，破裂出血往往直接进入蝶窦并表现为鼻腔大出血。放疗可以导致局部血管延迟性病变，主要以狭窄或闭塞为主，是否能直接导致假性动脉瘤尚不明确。本例患者先后行3次伽马刀治疗（距第一次放疗已有15年），1次经蝶手术治疗（距今5年）， 若手术导致颈内动脉损伤及假性动脉瘤形成，通常多见于术后早期，故本例患者倾向于考虑放疗相关性假性动脉瘤可能性更大，动脉瘤近端颈内动脉局部狭窄也符合放疗相关损伤改变。

相似病例可以参阅2016-06-27发表在神外资讯的浙二神外周刊（47期）---垂体瘤手术+伽马刀后并发假性动脉瘤1例。不同的是，浙二神外的病例中，假性动脉瘤较大，明显突出于蝶窦腔，在经蝶探查时可以明确看到搏动性的动脉瘤体。而我们的病例中，动脉瘤较小，且位置偏后，位于岩骨段与海绵窦段交界处 ，在五官科内镜探查时未能发现，且CTA重建图像未见明显异常，若非仔细阅读CTA原始图像，极有可能漏诊。所以对于该区域高度疑似海绵窦区假性动脉瘤，若CTA或MRA不能明确，仍有必要实施DSA检查以免漏诊。