作者：邢鹏飞
病例介绍
性别：男
年龄：63岁
既往：高血压病、糖尿病、扩张性心肌病、胸腔积液等病史。
主诉：突发神志不清、四肢无力4.5h。
检查：昏迷，GCS 5分，双眼球中立位，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，四肢坠落试验阳性，双侧病理征阳性，疼痛刺激右侧肢体屈曲反应，NIHSS 35分。
初步诊断：1.急性脑梗死 2.基底动脉闭塞
治疗准备
影像学资料：
头颅CTA：基底动脉尖闭塞，双侧大脑后动脉显影，双侧后交通动脉未见显示。
脑血管DSA显示：左侧椎动脉为主供血动脉，基底动脉尖未见显影；右侧椎动脉PICA以远纤细，仅向基底动脉少量供血。
手术初步方案：
结合术前CTA及DSA，急性基底动脉尖闭塞诊断明确。R-VA先天发育不良，L-VA为主供血动脉，拟从左侧椎动脉入路采用Solumbra技术行机械取栓。
手术器材：
导引导管：6Fr Chaperon；
中间导管：5Fr Navien 125cm；
微导管：Rebar 18；
微导丝：Traxcess 0.014，200cm；
取栓支架：Revive SE 4.5*22mm；
抽吸装置：60ml卡口注射器、抽吸泵。
治疗过程
第一次机械取栓：
6Fr Chaperon导管置于L-VA V2段（A），5Fr Navien导管辅助Rebar 18微导管及Traxcess微导丝（塑“J”型）超选至左侧大脑后动脉（PCA）P2段（B），经微导管造影确认在位并置入、释放Revive SE 4.5/22mm取栓支架（C），支架有效段完全覆盖闭塞段血栓（D）。静置3分钟后回撤支架及中间导管（回撤支架时：抽吸泵导管链接Navien导管+卡口注射器链接Chaperon导管持续负压抽吸）。支架撤出体外后见头端少许血栓（E），经导引导管造影见左侧小脑上动脉显影，但基底动脉尖仍闭塞（F）。
第二次机械取栓：
操作流程同第一次，此次超选至R-PCA并经微导管造影确认在位（G），释放Revive SE 4.5/22mm取栓支架后造影见基底动脉尖血栓（H），静置3分钟后回撤支架取栓，造影提示基底动脉尖仍闭塞（I）。
第三次机械取栓：
操作流程同第二次，此次再次超选L-PCA并释放Revive支架（J），第三次取栓后基底动脉尖仍闭塞（K）。
第四次机械取栓：
鉴于三次取栓操作均未能“移动”基底动脉尖血栓位置，此次决定采用“Y”型双支架取栓，即分别将取栓支架置于双侧PCA，同时回撤支架，将血栓“夹出”。
首先超选L-PCA并半释放第一枚Revive SE支架（基底动脉部分未释放，以免影响R-PCA超选）（L）。微导管超选R-PCA到位后（M），释放第二枚Revive SE支架，并完全释放第一枚支架（N）。静置3分钟后同时回撤两枚支架但不完全回收入中间导管内（O1/2），撤出体外后见血栓卡在双支架及中间导管间（P1/2）。血栓取栓后经导引导管造影示基底动脉再通（Q），mTICI 3级，结束手术。
术后24h
查体：神清，语利，GCS 15分，NIHSS 1分（右下肢肌力5-级）。
术后点评
本例是急性基底动脉尖闭塞（考虑心源性栓塞），根据急性前循环大血管闭塞机械取栓的RCT研究结果及指南的推荐意见，应该行支架取栓器机械取栓恢复基底动脉再通，尽管后循环AIS-LVO目前仍缺乏RCT研究的结果。本例治疗的难点在于依据常规机械取栓操作时，由于基底动脉末端血管走行类似分叉部，超选一侧大脑后动脉机械取栓时，血栓被推挤向另一侧，导致基底动脉尖血栓始终无法取出或移动位置，成为“顽固性”血栓。根据我院以往总结的前循环分叉部“顽固性”血栓行“Y”型双支架取栓的经验及文献关于“Y”型支架取栓的作为补救取栓技术的报道，最后决定行基底动脉尖双支架取栓：于双侧大脑后动脉各置入一枚取栓支架，同时回撤支架并结合中间导管将血栓“夹出”。
