复合手术病例分享（一）

背景：

复合技术在脑（脊髓）复杂血管疾病的外科治疗中应用已久，但主要是作为一种分期治疗的策略或术后的补救手段而使用。随着医学影像学技术和介入治疗器械的发展与成熟，“一站式”复合技术的理念登上舞台。

复合手术室的优点在于：

（1）拓宽了治疗指征，解决了过去单纯介入或手术不能解决的问题。一些病变既不能通过传统的外科手术又不能通过单纯介入技术解决。而将两种技术结合在一起就能很好地避免外科技术的风险和单纯介入技术的局限性，从而得到安全有效的治疗。

（2）介入和外科手术一期完成，降低了创伤、减少了费用、降低了风险。

（3）很多复杂的血管疾病患者无须在学科间多次转移，避免了患者多次麻醉和转运可能带来的风险。

（4）如果介入技术操作出现并发症，可迅速通过外科手术的手段解决。

（5）一些创新的手术设计可以通过这个新平台来完成。

（6）尽管复合手术室为复合手术设计，但同时完全可以进行单纯介入治疗或常规的外科手术，避免了资源浪费。

“复合”手术可以在同一单元、同一时间将血管介入治疗、外科手术治疗和及时的影像诊断一气呵成，打破了学科壁垒，体现了微创的优势，创新了医疗服务模式，给患者提供完整、系统的科学治疗，是血管疾病领域发展的新趋势。一个完善的“一站式复合手术室”是体现本治疗单位医疗卫生事业发展水平和医院管理水平的一个重要标志，也是提高医疗质量和健康水平的重要保证。

硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）切除术

前言：
硬脊膜动静脉瘘(SDVAF)是脊髓血管畸形中常见的一种类型，其误诊率和致残率较高，预后较差。随着影像学、显微外科手术的进步以及复合手术室的应用，术中精准定位SDAVF瘘口的位置已成为可能。目前山西省人民医院以脑（脊髓）血管病为主的复合手术室已经投入使用，报告一例复合手术治疗硬脊膜动静脉瘘体会，愿与同道分享和探讨。

病例分享：
1、病例介绍
• 患者牛**，男性，65岁
• 体检：双下肢无力进行性加重伴二便不利10天余
• 查体：神志清楚，对答切题，双下肢肌力II-III级，肚脐以下感觉减退，左侧明显，左侧腹壁反射消失、左侧提睾反射未引出、双侧巴氏征未引出，余神经系统查体（—）
• 既往史：高血压病，血压控制平稳
• 入院诊断：胸腰段硬脊膜动静脉瘘、脊髓空洞、高血压病

术前全脊髓MR：胸腰段脊髓肿胀变性，胸腰段硬膜下血管流空影，考虑硬脊膜动静脉瘘

术前全脊髓MR动态增强：试图寻找瘘口

脊髓血管造影：胸3-胸12胸椎SDAVF，由第5-6肋间动脉供血

病例特点和治疗预案：
• 本例患者以双下肢无力及二便障碍症状发病就诊，结合脊髓MR和血管造影诊断明确
• 手术方案：复合手术下硬脊膜动静脉瘘切除术
• 治疗关键：寻找瘘口、定位准确
• 技术要点：术中荧光造影可以明确瘘口，术中DSA可实时判断瘘口治疗情况
• 血管组和脊柱组共同协作完成
• 第一次复合手术：术前梳理手术细节，制定相应手术预案，保证人员、用物、技术支持。

术前定位

由腰骶部向上追踪定位于胸5椎体位置

团队成员按部就班，分工合作

暴露术区

术中见瘘口和迂曲的动脉化的脊髓静脉

术中荧光造影确认瘘口和责任血管

术中脊髓血管造影确认瘘口和责任血管

术中临时阻断后迂曲的动脉化的脊髓静脉张力明显下降

术中脊髓血管造影确认瘘口和责任血管

术中临时阻断后血管造影SDAVF消失，予以切断瘘口处血管

脊髓血管造影邻近节段未见SDAVF

术后复查脊髓MR见硬脊膜下血管流空影消失

术后患者双下肢肌力和二便功能逐渐恢复，已顺利出院，随访中。

患者的康复离不开团队中每一位成员的辛勤付出！

治疗体会：

（1）既往手术定位通过术前Ｘ线下定位瘘口对应的棘突并以美蓝标记或术中透视定位，存在定位不准确、需延长切口显露范围、增加创伤等缺点。本例患者采用术中DSA复合手术治疗，通过DSA术前和术中用金属标记物精确定位瘘口位置，减少椎管的显露范围。

（2）术中显微镜下观察有时较难准确判断瘘口的位置，如盲目地将脊髓动脉或正常静脉误以为引流静脉行夹闭切断，可能导致脊髓缺血或脊髓水肿加重，从而加重神经功能障碍。本例患者夹闭瘘口后，直接通过术中DSA实时证实治疗效果。

（3）本例使用长动脉鞘，将鞘的近端直接置于大腿外侧，便于俯卧位后造影。

总之，利用复合手术实现术中精确定位，术中DSA即刻、确切地评价治疗效果，其手术创伤小、术后恢复快，符合精准医疗的理念。

脑血管病专业团队简介：
省医脑血管病专业组是神经外科几代人努力的结晶，80年代末开展显微外科手术治疗，1997年起开展神经放射血管内介入治疗，2007年4月正式成立“脑血管病”亚专业组，主要针对颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管病变等出血性脑（脊髓）血管病和脑梗塞、烟雾病、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、脑动脉硬化等缺血性脑血管病开展诊疗和临床研究工作，前后相继开展了颅内动脉瘤夹闭及介入栓塞术、颅内动脉狭窄支架置入及颅内外动脉搭桥手术、颈动脉内膜剥脱手术、颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞术、脑内及脑干血管畸形切除、急性脑血管闭塞再通术等手术，年脑血管病手术量达400余例，雄踞全省首位，省内各种神经介入新技术均在我科首先开展，疗效处于国内先进水平，同时带动省内脑（脊髓）血管病的提高。

　　经过全科室医护人员共同努力，拼搏进取，成功入选国家脑血管病疑难病症诊治能力提升工程项目，目前省内首家以脑血管病为主的复合手术室已经投入使用，这将进一步提高本中心的诊治范围和能力，将为脑（脊髓）血管病的诊疗工作带来更大的发展，为三晋父老提供更安全、更有效、更便捷的医疗服务。

欢迎省内外同道莅临指导和学术交流！

本文编辑：任晋瑞副主任医师
审校：任少华主任医师
终审：吉宏明主任