女，70岁，突发头痛头晕继而呼之不应1小时入院。患者哮喘病史50余年，高血压、冠心病史4年，糖尿病史3年，肥胖体质。入院后呼吸困难，血氧饱和度下降，予气管插管，呼吸机辅助呼吸。查体：深昏迷，双侧瞳孔1.5mm，光反射消失，刺痛肢体无反应，肌张力不高。颅脑CT提示小脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血。
入院后先行右侧侧脑室穿刺，与家属沟通开颅手术，家属迟迟商议不决，入院三小时后家属签字同意开颅手术，术前患者自主呼吸无法维持，呼吸机辅助。
手术体位。为方便术者操作，体位考虑至关重要。颅脑CT提示小脑血肿，须侧卧位，术者右手操作，后颅窝手术，此患者左侧卧位，术者位于术野头侧，操作较为方便。血肿居中，虽稍偏左侧，但偏的并不多，因此为方便操作，并没有右侧卧位，左侧卧位不影响手术效果，但操作起来可以方便很多。当然侧卧位左右都有可能，更重要的是手术室区域位置方便，与麻醉机、器械台布局合理。
刀口设计正中，枕外隆突作为体表标志，位置尽量靠下。切皮，枕部头皮厚，头皮夹应用较为困难，牵开器撑开刀口，暴露颅骨，头皮止血。枕外隆突下2cm处双侧枕骨钻孔后咬骨钳咬开骨窗约4*5cm，剪开硬膜清除硬膜下血肿，小脑后下近枕骨大孔处见蛛网膜下出血形成血肿，血肿向椎管内延伸，咬除枕骨大孔后缘及寰椎后弓，清除大部分血肿。小脑受压解除，小脑表面完整。可见该患者为蛛网膜下腔出血而非小脑内血肿，极有可能是血管畸形！！！关颅！
术后患者呼吸较术前改善，返回病房仍应用呼吸机辅助。
术后第2天（25日）复查。血肿清除彻底，小脑幕、脑室内可见出血，枕骨大孔后缘及寰椎后弓切除。患者意识无好转，左侧肢体刺痛屈曲，脑室引流及血肿引流通畅，自主呼吸较弱，呼吸机辅助呼吸。
双侧侧脑室可见血肿，脑室穿刺位置准确，略浅。
术后第4天（27日）拔除血肿引流管，患者自主呼吸，左侧肢体刺痛屈曲。
术后第6天（29日）复查。患者术后第4天拔除引流管口刀口渗出明显，术后第5天先后两次换药缝合。患者一般情况变差，再次接呼吸机辅助呼吸，脑室引流出血性脑脊液！颅脑CT提示脑室内血肿较前增加，考虑再次出血。查体：深昏迷，双侧瞳孔2.5mm，光反射消失，四肢刺痛无反应，双侧巴氏征未引出。
术后第6天。脑室内血肿明显增加，引流管位置可，尿激酶应用促进引流。患者体温高，难以控制，胸部CT提示双肺炎症，脑脊液常规检查提示有颅内感染可能，应用万古霉素及美罗培南控制感染。
术后第9天（1日）复查。患者30日行腰大池引流。24小时（31日）脑室引流100ml，腰大池引流80ml血性脑脊液。深昏迷，高热（39℃）呼吸机辅助呼吸（SIMV容量控制模式），左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔2.0mm，光反射迟钝。刺痛肢体无活动，双侧巴氏征未引出。1日体温下降（37.3℃），脑室引流120ml，腰大池引流20ml，腰大池引流管不畅。
术后第9天。CT显示脑室内血肿较前减少。患者1日体温有所下降后再次波动明显，呼吸机持续应用。查体无好转。5日拔除脑室引流（引流13天，期间再次出血）。继续腰大池引流。脑脊液常规检查提示颅内感染。7日（术后15天）患者病情无好转，家属签字办理自动出院！
总结：1.患者年龄大，肥胖，基础疾病多，入院时即应用呼吸机辅助呼吸，病情危重。
2.术中发现出血位于蛛网膜下腔，高度怀疑血管畸形，术后呼吸一度好转，但再次出血，病情再次加重。
3.患者持续高热，辅助检查提示颅内感染、肺部感染，并发症控制困难。
