【病例摘要】

女性患者62岁，主因突发意识不清伴呕吐3小时入院。入院时查体：中度昏迷，瞳孔左：右=5.0：3.0mm，光反射迟钝，GCS评分6分。急诊CT显示：左侧基底节出血破入脑室，脑疝形成（见下图）。既往有高血压病史、糖尿病史多年，长期服用“阿司匹林”。

【初步诊断】

         1、左侧基底节出血破入脑室 脑疝。

         2、高血压3级 很高危组

         3、2型糖尿病

【手术方案】

科内讨论：患者左侧基底节出血 脑疝形成，既往有高血压病史及糖尿病史，且长期服用“阿司匹林”，手术出血风险大。常规开刀血肿清除去骨瓣减压还是神经内镜下球囊造通血肿清除？

手术策略：讨论后决定行神经内镜下经枕锁孔入路球囊造通血肿清除术。

【手术过程】

俯卧位，标记手术切口，标记穿刺方向，调整头托使穿刺方向垂直地面。

专用穿刺球囊穿刺血肿并置入透明工作鞘，可见血肿涌入工作鞘内。

神经内镜下由远及近清除血肿，观察无残留血肿，无活动性出血，速即纱贴敷创面，放置引流管，关颅。

术后患者瞳孔左：右=2.0：2.0mm，左侧瞳孔恢复正常。入重症监护室。

术后第一天复查CT显示左侧基底节血肿基本清除，侧脑室内血肿如前。

术后第二天患者自动睁眼，拔除气管插管，转回普通病房。

患者住院3周，神志清楚，失语，右侧肢体偏瘫，GOS评分3分。出院时CT如下图。

【小结及讨论】

本例患者特点：

1、基底节出血术前已脑疝。

2、长期服用阿司匹林。

既往手术手术方案可能行骨瓣开颅血肿清除术并去骨瓣减压术，此手术方式较为成熟，但存在创面较大造成的止血困难或术后创面再出血问题及去骨瓣减压后需二期手术颅骨修补造成再次手术创伤及费用增加。

采用内镜下经枕球囊造通锁孔入路血肿清除策略原因：

1、球囊扩张柔性牵开造通，透明工作鞘内操作减少手术操作造成的损伤及出血。

2、经枕入路沿血肿长轴方向由远及近清除血肿减少寻找血肿工作鞘摆动造成的损伤及减少血肿残留几率。

3、经枕入路符合神经纤维束走形，减少手术造成的神经纤维束损伤。

4、脑疝病人没有去骨瓣，考虑患者血肿量较大，血肿清除后相当于內减压，且考虑患者年龄相对较大，术前CT显示存在脑萎缩。

【不足与遗憾】

侧脑室血肿没有一并清除，还是担心患者长期口服阿司匹林，过多操作造成术中过术后出血风险。

【致谢】

1、感谢内镜治疗高血压脑出血的老师们的无私教导。

2、感谢麻醉及手术室兄弟姐妹们的全力支持。

3、感谢球囊造通器厂家的技术支持。