女，72岁，高血压病史10年。呼之不应2小时入院。查体：呼之不应，双眼右侧凝视，瞳孔2.5mm，光反应迟钝。肢体肌张力高，左侧巴氏征阳性。颅脑CT（14日19:33）。急诊科与家属沟通后未予溶栓治疗。

颅脑CT（15日15:58）脑梗死影像学表现明显。查体无明显变化。继续抗凝、抗血小板治疗。

颅脑CT（17日09:28）。查体：深昏迷，右侧瞳孔3.5mm，光反射消失，左侧2.0mm，光反射迟钝。刺痛右侧肢体屈曲，左侧无反应，双侧肢体肌张力高，左侧巴氏征阳性。神经外科会诊家属签字同意开颅去骨瓣减压手术！

术后第1天复查。查体：昏迷，骨窗压力不高，瞳孔等大，2.0mm，光反射迟钝。刺痛右上肢屈曲，余肢体无活动，左侧巴氏征阳性。

手术体会：切口尽量大，去除骨瓣真正起到减压作用。患者颞肌很薄，术后颞肌压迫小，颅骨很厚，与硬膜粘连紧密，铣刀故障，线锯开颅，去除骨瓣用时超过半小时，出血不多。去除骨瓣后见硬膜张力并不是非常高，剪开硬膜，脑组织无活力（搏动），无明显向外膨出（慢性疝，压力逐渐增大，脑干逐渐受压，脑组织膨出不像急性脑疝那么明显）。骨缘磨钻打孔悬吊硬膜。

切除额叶缺血脑组织，切除过程可见脑组织缺血无活性，出血不多，易吸除，电灼细小血管。清除至额底，无法明确中线界限（复查CT看未损伤对侧额叶），见脑组织压力不高，未予继续切除脑组织。术中突然见静脉血涌出，出血明显，考虑矢状窦破裂，明胶海绵压迫止血，效果好。止血关颅。

CT显示脑组织压力仍明显，但骨窗压力不高。

术后第5天复查。查体：神志不清，瞳孔2.0mm，光反射迟钝，右上肢自主活动，右下肢活动差。

术后第11天复查。意识不清，自动睁眼，骨窗压力不高，双侧瞳孔2.0mm，光反射存在，肢体活动同前。拔除气管插管，无明显呼吸困难，血氧饱和度正常。双肺CT提示炎症，情况尚可。

颅脑CT可以看出，脑组织压力较前明显降低，中线居中，环池清晰，脑室略大，部分梗死脑组织密度较前增高，出现改善迹象。因此，大面积脑梗死开颅，原则上不切除脑组织，只去骨瓣减压。手术过程中切除额叶时，虽然脑组织呈现浆糊状，且电灼其中细小血管时发现血流缓慢，出血不明显。但这些应该仍然是后期缺血脑组织可能恢复的生命线！

术后21天复查，影像学表现继续好转，部分脑组织密度较前变高。但查体无明显好转。自动睁眼，无言语，无遵嘱动作，体温波动，骨窗压力不高，瞳孔正常，右上肢自主伸屈，右下肢刺痛稍屈曲，左侧肢体无活动，左侧巴氏征阳性。

术后31天复查，影像学表现与前差异不大，意识状态无好转，肢体活动无改善。双肺CT提示炎症较前加重，患者体温持续波动，不断调整抗生素控制。抽血显示贫血，低钠。继续营养支持、防治感染以及康复训练等治疗。