【患者在脑脊液中心治疗过程和结果】
一、李小勇脑脊液中心入院前病史
患者因恶心、呕吐伴头痛头晕，自行服药后无法自行缓解，于2014年5月29日就诊位于重庆的著名的三甲肿瘤医院，查全脑CTA和CT后诊断为“小脑蚓部占位伴幕上脑积水”（图-1、图-2）。
图-1：2014年5月29日全脑CTA
图-2：2014年5月29日头部CT
入院次日即2014年5月30日，进行了小脑蚓部占位病变切除术，术后当天查头部MRI示小脑蚓部占位切除术后状态、脑积水（图-3），术后当天血象、体温高，预防性的给予罗氏芬抗感染治疗。
图-3：2014年5月30日头部MRI
小脑蚓部占位病变切除术后第1天即2014年5月31日，查头部CT示脑室缩小，但硬膜下有积液（图-4），且体温高达38.8°C。
图-4：2014年5月31日头部CT
小脑蚓部占位病变切除术后第2天即2014年6月1日，查头部CT示脑室稍扩张，但硬膜下积液有减少（图-5），仍高热不退。
图-5：2014年6月1日头部CT
小脑蚓部占位病变切除术后第4天即2014年6月3日，查头部CT示脑室扩张加重，硬膜下积液基本消失（图-6），因仍高热给予腰椎穿刺脑脊液检查示颅内感染，将抗生素改为万古霉素联合美罗培南并进行腰大池引流。术后1周脑瘤病理检示“小脑蚓部髓母细胞瘤”。
图-6：2014年6月3日头部CT
腰大池持续引流20天内，体温仍间断高热，曾3次脑脊液细菌培养均示鲍曼不动杆菌，先后使用利奈唑胺+克倍宁，利奈唑胺+克倍宁+奥硝唑，舒普深+米诺环素+来立信+氟康唑，舒普深+米诺环素+美罗培南+氟康唑，及日达仙、人免疫球蛋白提高免疫力，但颅内感染仍控制不住，期间多次头部CT检查均示脑室无明显扩张（图-7、图-8、图-9）。
图-7：2014年6月9日头部CT
图-8：2014年6月14日头部CT
图-9：2014年6月21日头部CT
小脑蚓部占位病变切除术后第25天即腰大池持续引流第22天即2014年6月24日早晨，出现意识障碍加重，查头部CT示脑室扩张明显（图-10）；当天拔除腰大池引流，急诊给予第1次手术右侧侧脑室外引流术，术后当天查头部CT示脑室外引流术后状态（图-11）。
图-10：2014年6月24日头部CT
图-11：2014年6月24日术后头部CT
脑室外引流术后9天内，脑积水仍没有得到控制（图-12、图-13、图-14），且脑脊液仍有细菌。
图-12：2014年6月28日头部CT
图-13：2014年6月30日头部CT
图-14：2014年7月3日头部CT
小脑蚓部占位病变切除术后第35天即第1次右侧脑室外引流术后第10天即2014年7月4日，因颅内感染得不到有效控制，外院请来专家会诊，建议给予舒普深+米诺环素+多粘菌素+伏立康唑抗感染治疗，脑积水无改善可能与堵管有关，且右侧脑室外持续引流可加重颅内感染，因此，计划明日进行左侧脑室外引流。
次日即2014年7月5日，进行了第2次手术左侧侧脑室前角穿刺外引流术+拔除右侧脑室外引流管，术后当天查头部CT示左侧侧脑室外引流术后状态（图-15）。
图-15：2014年7月5日头部CT
小脑蚓部占位病变切除术后第38天即第2次手术左侧侧脑室外引流术后第3天即2014年7月8日，查头部CT示脑室缩小（图-16），体温下降稍偏高，脑脊液培养无细菌。
图-16：2014年7月8日头部CT
小脑蚓部占位病变切除术后第42天即第2次手术左侧侧脑室外引流术后第7天即2014年7月12日，查头部CT示脑室又有扩张（图-17）。
图-17：2014年7月12日头部CT
小脑蚓部占位病变切除术后第45天即第2次手术左侧侧脑室外引流术后第10天即2014年7月15日，因左侧脑室外引流不畅，意识障碍加重，查头部CT示脑积水再次加重（图-18）。
图-18：2014年7月15日头部CT
图-19：2014年7月16日头部CT
第3次手术右侧脑室外引流术后1个月时间内，脑积水仍没有得到控制，再给予腰大池引流，期间多次试图拔除右侧脑室外引流管（多次调高脑室外引流管的高度），但因患者意识变差，而无法拔除引流管，给予拔除腰大池引流，治疗期间曾多次查头部CT均示脑积水仍无改善（图-20、图-21、图-22、图-23）。
图-20：2014年7月24日头部CT
图-21：2014年7月29日头部CT
图-22：2014年8月4日头部CT
图-23：2014年8月15日头部CT
小脑蚓部占位病变切除术后第79天即第3次手术右侧脑室外引流术后第35天即2014年8月18日，因此右侧脑室外引流管堵塞，患者意识变差，查头部CT示脑积水加重（图-24）。
图-24：2014年8月18日头部CT
图-25：2014年8月19日头部CT
小脑蚓部占位病变切除术后第81天即第3次手术右侧脑室外引流术后第37天即第4次手术左侧脑室枕角穿刺外引流术第3天即2014年8月20日，因右侧脑室外引流管堵管且拔除困难只能无奈的选择脑外段剪除术，查头部CT示脑积水，双侧侧脑室见引流管影（图-26）。
图-26：2014年8月20日头部CT
但此时患者颅内感染仍控制不住，脑脊液病菌培养示产吲哚黄杆菌，仍间断发热，意识障碍，医生认为颅内感染和脑室粘连严重，已没有更好的治疗方法，让家属做好“心理准备”。家属坚持不放弃，经网上查询确认后，于小脑蚓部占位病变切除术后第92天即第3次手术右侧脑室外引流术后第48天即第4次手术左侧脑室枕角穿刺外引流术第14天即2014年8月31日，转至李小勇脑脊液中心。
二、在李小勇脑脊液中心治疗过程和结果
2014年8月31日住入李小勇脑脊液中心，入院时：卧床，表情淡漠，神志嗜睡；体温高37.9°C；头颅枕后正中手术瘢痕，结痂尚未脱落；左枕侧脑室外引流固定在位，尚通畅，可见淡红色浑浊脑脊液引出；颈抵抗，双肺呼吸音粗（图-27）；头部CT检查示（小脑肿瘤术后颅内感染病例）脑室系统粘连严重伴双侧颞角脑室扩张明显，双侧侧脑室见引流管影，脑内见多发斑片低密度，中线结构无移位，颅骨术后改变（图-28）。
图-27：2014年8月31日入院时
图-28：2014年8月31日头部CT
入院第4天即2014年9月3日，左枕脑室外引流管引流脑脊液量不多，晨起4:00左右出现血压升高伴瞳孔扩大，4.5:2.0；多参数生理：心率102次/分,呼吸11次/分，血压141/96mmHg，血氧饱和度98%；急行头部CT检查示双侧侧脑室扩大，颞角扩张显著，双侧侧脑室见引流管影，位置变化不大，脑内见多发斑片低密度（图-29）。
图-29：2014年9月3日4点50分头部CT
图-30：2014年9月3日术后头部CT
入院第5天即2014年9月4日下午，左右出现双侧瞳孔不等大，光反射迟钝。急诊行头部CT检查示右侧颞角脑室扩张加重伴弥漫性脑实质水肿（图-31）。
图-31：2014年9月4日头部CT
李小勇医生指示：患者昨日急诊进行了脑室探查、原脑室引流管去除，左侧颞角脑室外引流术，初步解决了左侧颞角脑室扩张问题，但目前再次出现脑疝表现，结合CT结果右侧颞角脑室扩张加重，急诊给予进行右侧颞角脑室外引流术，术后当天复查头部CT示脑室外引流术后状态（图-32），术后患者情况变稳定，嗜睡，刺痛后双上肢无反应。
图-32：2014年9月4日术后头部CT
图-33：2014年9月9日头部CT拔除引流管后
图-34：2014年9月9日刺痛后双上肢能动
入院19天即2014年9月18日，病情进一步改善为：意识变清楚，双上肢能遵嘱活动，自主动作明显增多（图-35），头部CT示脑室缩小（图-36）。
图-35：2014年9月18日双上肢能遵嘱活动
图-36：2014年9月18日头部CT
入院治疗39天即2014年10月8日，查头CT示脑室缩小，右额叶见囊状含气密度，可见气液平面（图-37）。李小勇医生指示：目前CT显示颅内积气，存在原右额头皮切口愈合不良表现，给予切口清创缝合术。
图-37：2014年10月8日头部CT有积气
2014年11月18日（外院治疗92天无效，但在李小勇脑脊液中心治疗79天出院），出院时：由入院时的卧床，嗜睡改善为：意识清楚，四肢能遵嘱活动，扶着栏杆能独立站立，在搀扶下能行走，饮食睡眠改善为正常（图-38）；出院前头部CT示未见异常（图-39）。
图-38：2014年11月18日出院时
图-39：出院前头部CT未见异常
三、出院后随访
出院后近半年即2015年5月6日来院复查，复查时：出院时不能独立站立，搀扶下行走进一步改善为：坐下能自己起身，能自己独立行走，但走路差些（图-40）。
图-40：2015年5月6日能自己走路
图-41：2015年12月8日能蹲下起立
图-42：2016年12月5日走路基本正常
（完）
〔本典型病例所涉及的图片和视频均经患者本人同意，如有异议，请联系该内容发布方〕
开设“脑脊液神经外科学”学科
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