垂体腺瘤是常见的颅内良性肿瘤，人口发病率一般为1/10万，约占颅内肿瘤的10％，近年来，随着我院神经外二科神经内镜、手术显微镜技术的进步，垂体腺瘤病人的收治呈逐年增多趋势。经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术，已成为目前临床上治疗垂体瘤最安全、有效的方法。
垂体腺瘤大多质地较软，文献报道纤维化垂体腺瘤占比仅为5％～13.5%。此类质地坚硬的肿瘤不易切除，并且在经鼻蝶手术时其在鞍上的部分不易下陷，无法达到全部切除，常需再次手术或辅以立体定向放射治疗。近日，威海市立医院神经外二科 王亮主任、张建富主治医师利用经鼻蝶入路，顺利全切一例质地坚韧如橡皮、长径达3cm大小垂体腺瘤，手术效果良好，现汇报如下：
患者男，27岁，因头晕3月入院。入院查体：神志清，无肢端肥大，无皮肤紫纹，言语流利，双眼视力：1.0，视野检查可见小范围视野缺损（见下图），双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常，双侧Babinski征（-）。
术前垂体激素检查：甲状腺功能五项:游离三碘甲状腺原氨酸8.55pmol/L↑，游离甲状腺素36.07Pmol/L↑；余未见明显异常。
术前磁共振检查如下：
患者于4月23日行神经内镜辅助显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术，术中见肿瘤硬如橡皮，先沿肿瘤假包膜分离肿瘤，因肿瘤较大，质地坚韧，切除困难，过度拖拽恐伤及双侧颈内动脉，随给予分块切除肿瘤，仔细分离肿瘤与周围结构的黏连，最终顺利全切肿瘤。由于术中鞍膈破损，脑脊液漏出，遂给予填塞肌肉和脂肪、人工硬脑膜，术毕未见脑脊液漏出（见手术录像） ，术后留置腰大池引流管，并加用抗生素预防感染。
手术录像：
下图为切除的肿瘤剖面。见肿瘤呈灰黄灰红色，切面灰黄色，质韧，硬如橡皮。
术后磁共振增强复查示肿瘤全切。
术后垂体激素检查示甲状腺功能五项:游离甲状腺素44.27Pmol/L↑，血清促甲状腺激素0.106uIU/ml↓；余激素均正常范围。未予激素替代治疗，术后3周复查垂体激素全部正常。
术后病理示;（鞍区）符合垂体腺瘤。免疫组化结果：ACTH（-），GH（-），FSH（-），LH（-），TSH（部分+），PRL（散在+）。
术后3周拔除腰大池置管后患者仍有脑脊液鼻漏，侧卧位尤甚 。给予复查磁共振检查（见下图），示蝶窦及筛窦均显示有脑脊液漏出。
患者于2020年05月29日 行脑脊液鼻漏鞍底修补术，术中见鞍底漏口位于鞍底正下方，漏口较小，给予肌肉，脂肪填塞，α-氰基丙烯酸酯快速医用胶封堵。并行腰大池置管引流术。
鞍底修补术后CT如下：
患者行鞍底修补术后2周余拔除腰大池置管，未再出现脑脊液鼻漏，顺利康复出院。
总结
经鼻蝶入路切除垂体腺瘤应用日益广泛，其手术效果与肿瘤质地密切相关。约10％的肿瘤质地坚硬不能被满意切除。原因是由于腺瘤发生纤维化，不能随着体积的缩小陷入鞍内致鞍上残余肿瘤太多，达不到手术目的。我们在术中发现纤维化的腺瘤需借用锐器分块切除，全切除十分困难。
目前认为，垂体腺瘤质地与胶原含量多少有关。质地坚硬的腺瘤胶原含量较多。垂体腺瘤纤维化最主要的病理变化是胶原蛋白的大量沉积，大量蛋白质可以在其周围构成水化层，使结合水大量增加。另外，纤维化腺瘤中大量胶原紧密规则的排列方式大大降低了组织水的绝对含量。所以磁共振T2加权像能够预测垂体腺瘤质地，而T1值不稳定，很难将具有不同组织特点的肿瘤区分开来。 有文献报道，可以在术前通过垂体腺瘤T2加权像的信号特征对肿瘤质地作出判断，即呈T2加权像高信号者质地柔软，等信号者质地中等，低信号者质地坚韧。利用MR检查揭示垂体腺瘤的质地，可于术前制定详细的计划，如发现腺瘤纤维化，则或者改为开颅手术，或者分期进行经鼻蝶手术，使患者得到最佳预后。
