一例重型颅脑损伤合并颅内广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染的治疗

王举波权瑜吕健巩守平
2019年10月，西安交通大学第二附属医院神经外科巩守平教授团队成功治愈一例重型颅脑损伤合并颅内广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染的病人，随访半年，已完全恢复正常生活，现与各位同道分享交流，请各位同道指正。

病例介绍：

男性，59岁，农民

代主诉：外伤后烦躁伴意识不清16小时

现病史：16小时前不慎从3米高处摔下，头部、腹部先着地，当即意识不清，呻吟，不能言语，无恶心、呕吐，无鼻腔或外耳道流血流液，无抽搐或大小便失禁，就近送医，途中出现小便失禁、恶心、呕吐（非喷射性），在当地医院做CT报告“双额硬膜下血肿、双额脑挫裂伤、额骨骨折伴软组织肿胀”，转送至我市某医院，给予观察和对症处理，意识障碍进行性加重，复查CT显示双额硬膜下血肿增加，骨盆x线显示右侧耻骨下支骨折，遂急诊转来我院。

入院查体：T:36.9℃，P:92次/分，R:22次/分，BP156/102mmHg，指脉氧：96%，神志不清，精神萎靡，烦躁，查体不合作，GCS11分，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔不规则，直径3.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝。颈部略抵抗，四肢有自主活动，刺痛能定位，双侧巴氏征阴性。

颅脑CT（伤后10小时）可见：双侧额叶脑挫裂伤、双额硬膜下血肿较伤后5小时CT明显增加、蛛网膜下腔出血、额骨骨折、头皮肿胀。

入院诊断：急性重型闭合性颅脑损伤

硬膜下血肿（双额）

脑挫裂伤（双额）

小脑幕切迹疝（早期）

蛛网膜下腔出血

颅骨骨折（额骨中部）

骨盆骨折

立即积极术前准备，于伤后18小时在急诊全麻下开颅行双额硬膜下血肿及脑挫裂伤灶清除术

术中见：冠状切口双额游离骨瓣开颅，可见右侧颞肌挫伤、肿胀，额骨中央纵行骨折线；硬脑膜色蓝，张力高，未见脑搏动。剪开右额硬膜，可见硬膜下薄层血肿，额极表面有暗红色血凝块透出皮层，清除血肿及挫伤灶；同法清楚左额硬膜下血肿及额极、额底挫伤灶。硬膜下植入颅内压监护探头，减张缝合修补硬脑膜，硬膜外、硬膜下留置引流管，骨瓣复位。术中出血不多，未输血。

术后PICC置管，给予预防感染、止血、抑酸、预防癫痫、脱水、营养神经等治疗；

颅内压监测显示：颅内压波动于6-12mmHg之间

硬膜外/硬膜下每日共引流150-250ml左右

术后48小时，自主睁眼，不能遵嘱动作；

术后第3天，神志清楚，可遵嘱动作，拔除引流管，无发热，体温最高37.2℃；血常规WBC计数10.88×109/L；中性粒细胞比例79.0%；病人将头部伤口抓破，予以清创缝合；送痰培养

术后第6天，发热，体温最高38.6℃，血常规WBC计数12.40×109/L；中性粒细胞比例84.0%；送血培养、痰培养；前次痰培养（—）；发现右颞皮下有波动感，疑皮下积液，穿刺抽出少许粘稠血性液体，送细菌培养/涂片；拔除颅内压监测探头；

术后第8天，发热，体温37.7-38.8℃，血培养提示G-杆菌；皮下积液涂片提示G-杆菌，出现癫痫发作，呈癫痫持续状态，静脉持续泵入地西泮；抗生素改为舒普深；感控隔离；

术后第9天，发热，体温最高38.8℃；血常规WBC计数19.58×109/L，中性粒细胞比例91.9%；血培养报告肺炎克雷伯杆菌感染；皮下积液细菌培养报告“肺炎克雷伯杆菌”；继续地西泮镇静。

术后第10天，痰多，吸痰困难，行气管切开术。

术后第11天，体温37.7-38.2℃，血常规WBC计数24.49×109/L；中性粒细胞比例88.70%；痰培养示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染，仅对替加环素、多粘菌素敏感；腰椎穿刺测得颅内压120mmH2O，脑脊液呈黄色浑浊，细胞总计数14937×106/L，WBC计数14469×106/L（参考值0-8×106/L），分叶核细胞12588×106/L，占比87%（参考值0-8%），蛋白质28.9g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）2609IU/L（参考值<200IU/L），糖0.04mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）；血C反应蛋白131mg/L（参考值0-6），降钙素原0.236ng/ml（参考值< 0.5），白介素-6 38.6pg/ml（参考值< 7)；CSF送细菌培养；抗生素改为替加环素+头孢他啶；继续地西泮镇静。考虑开颅清创术，与家属沟通后，家属同意手术。

术中见：右侧颞肌下泥状感染灶，右额人工硬膜表面被覆白色脓苔，左侧自体硬膜表面被覆灰色脓苔。剪开右额人工硬膜，见脑表面厚重脓苔，似盔甲束缚脑组织，脑搏动不明显。剪开左额自体硬膜，脑表面可见脓苔及未吸收的速即纱，脑搏动可见。清除皮下及颞肌下污秽组织，去除双侧骨瓣、颅骨锁、右额人工硬膜和左额硬脑膜，清除脓苔、陈旧速即纱，分离颅底及部分脑沟间的蛛网膜粘连，先后用含头孢曲松钠或万古霉素的生理盐水冲洗至清亮，皮下留置10号橡胶引流管，分层缝合头皮。术中留取脓性分泌物、脓苔送涂片、细菌培养。

清创术后，给予抗感染（头孢曲松钠）、镇静（地西泮）、止血、抑酸、控制颅内压等治疗

术后第2天，癫痫发作终止；仍有发热，体温最高38.9℃；CSF涂片示G-杆菌；痰培养示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染

术后第3天，拔除头部引流管，腰大池置管持续引流CSF120ml/24h，CSF黄色浑浊，絮状物多，WBC计数5190×106/L（参考值0-8×106/L），分叶核细胞占比90%（参考值0-8%），蛋白质2.27g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）277IU/L（参考值<200IU/L），糖0.51mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）；CSF细菌培养结果显示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染；抗生素改为：替加环素+头孢他啶

术后第5天，腰大池注射替加环素，2mg/次，1次/日，注射后夹闭引流保留2小时

术后第7天，体温最高36.8℃；痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌；血常规：WBC计数10.14×109/L；中性粒细胞比例80.30%；脑脊液较前清亮。

术后第12天，体温最高37.0℃；腰大池引流管阻塞，更换腰大池引流管； CSF较前清亮，WBC计数51×106/L（参考值0-8×106/L），分叶核细胞占比70%（参考值0-8%），蛋白质2.0g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）48IU/L（参考值<200IU/L），糖2.93mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）。

术后第13天，体温正常，CSF细菌培养（—），停腰大池替加环素注射。

术后第15天，神志清楚，自动睁眼，体温正常，痰培养示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌，停用替加环素，换成哌拉西林他唑巴坦。

术后第22天，体温正常，神志清，可遵嘱动作，拔除腰大池引流管，改为间断腰椎穿刺；血常规正常；

术后第25天，停抗生素；

术后第27天，拔除气管套管；

术后第29天，痰培养（—）
；

术后第32天，3次痰培养（—）；2周内连续5次CSF培养（—）；CSF清亮，WBC计数23-38×106/L（参考值0-8×106/L），蛋白质0.93-1.22g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）17-19IU/L（参考值<200IU/L），糖2.20-2.57mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）
；

术后第35天，康复出院，遗留双额颅骨缺损，无功能障碍。

随访半年余，已恢复正常生活、劳动。

病程中血常规主要指标的变化

病程中CSF
主要指标的变化

病程中CSF主要指标的变化

小结：

1 广泛耐药肺炎克雷伯菌（extensive drug resistant Klebsiella pneumoniae，XDR.KP）是指对常用抗菌药物几乎全部耐药，仅对多黏菌素和/或替加环素敏感的肺炎克雷伯菌；XDR.KP引起的颅内感染少见，治疗困难，病死率极高。

2 此例患者痰培养、脑脊液细菌培养均确定XDR.KP，诊断明确。

3 尽早明确诊断、及时清创、充分引流CSF、静脉联合鞘内应用敏感抗生素是此例患者取得满意疗效的基础；

4 对于颅内广泛耐药肺炎克雷伯菌感染，鞘内注射替加环素安全、有效。

团队介绍

王举波，医学博士，主治医师，助理研究员,陕西省医师协会创伤专业委员会委员，陕西省保健协会急诊创伤重症委员会委员，陕西省抗癌协会小儿神经肿瘤学组委员，陕西省医学促进会神经脊柱委员会委员。从事神经外科临床与基础研究工作10余年，发表论文20余篇，其中第一作者及通讯作者SCI论文6篇，主持、参与省部级科研项目7项，主持校新医疗新技术1项，院新医疗技术2项。近年从事神经危急重症的基础与临床研究工作，在神经危急重症患者的抢救与综合治疗方面积累了丰富的经验。

权瑜，医学硕士，主治医师，从事神经外科工作12年，近年侧重于神经危急重症和小儿难治性癫痫的基础与临床研究工作，在神经重症病人的救治方面积累了较丰富的经验，发表论文数篇。

吕健，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。神经外科副主任，兼任陕西省神经外科学会委员、陕西省神经外科医师协会委员、西安市医学会神经外科专业委员会委员、陕西省康复医学会颅脑损伤专业委员会常委、陕西省神经外科学会内镜学组委员。从事神经外科医疗、教学、科研工作25年，致力于颅脑和脊髓创伤、肿瘤、畸形、癫痫的治疗，经验丰富。开展颅脑应用解剖学研究、脑和脊髓损伤的基础与临床研究，以第一作者发表论文30余篇；主持省级科研项目2项；主持取得陕西省科技成果1项；主译出版译著1部；参编神经外科专著4部。

巩守平，医学博士，主任医师，研究博士生导师，西安交通大学第二附属医院党委书记，脑科病院院长，中华医学会创伤学会常委，陕西省神经外科学会常委，陕西省神经外科学会青年委员会副主任委员，陕西省康复医学会颅脑损伤专业委员会副主任委员，陕西省儿童保健专业委员会委员，西安市神经外科学会委员，陕西省青年联合会第九届、第十届委员，《西部医学》常务编委。长期从事颅内和椎管内常见肿瘤、畸形的手术治疗以及重型颅脑损伤、脑出血的救治，较早开展了神经内镜技术、CUSA、术中神经电生理监测技术并积累了丰富经验。主要研究方向为中枢神经系统损伤的基础与临床研究、脑血管疾病的基础与临床研究，以第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI收录6篇，先后承担并完成国家自然科学基金项目1项，主持并完成省部级课题多项。

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