易被误诊为颈动脉体瘤的颈动脉分叉部肿瘤全切体会

病例来源：

北京大学第三医院神经外科脑血管病专业组（王涛教授、韩芸峰主治医师）

简要病史

黄女士最近几个月总感觉左侧颈部憋涨感，一天下午自己对着镜子摸，感到颈部、下颌骨下似乎长了个肿块，吓了一跳！赶快到医院检查，结果彩超、磁共振怀疑是颈动脉体瘤！上网查询后得知，这种病做手术有大出血、血管闭塞、大面积脑梗死、甚至生命危险。经多方打听，找到了北医三院神经外科王涛教授。

王教授仔细询问了黄女士的病情，病程中无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍，无转颈、耸肩无力，无偏身感觉异常，无面部少汗等表现。

查体：左侧颈动脉三角区可触及大小约核桃、类圆形、质地硬韧、表面光滑、边界清楚、活动度差的肿块1枚，未随颈动脉搏动，无震颤；局部皮肤颜色正常，后组颅神经及其他神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：术前颈部动脉CTA及MRI提示左侧颈动脉分叉部深方占位

术前诊断：左侧颈动脉分叉部深方肿瘤

神经源性肿瘤？

颈动脉体瘤？

王教授向黄女士详细解释了目前的病情、诊断及手术相关情况，黄女士悬着的心踏实了很多，积极配合进行了手术前的相关准备，选择在北医三院进行手术治疗。

手术过程

1.麻醉：经口气管插管全麻；2.体位：仰卧，左肩垫高，头右旋，颈略后仰；3.切口：沿肿物表面、胸锁乳突肌前缘直切口；4.显露和切除：皮肤、皮下、颈阔肌、胸锁乳突肌前缘、颈动脉鞘——首先显露颈总动脉、硅酮吊带控制；向远心端逐渐显露分叉部及颈内动脉、颈外动脉；在分叉部远端约2cm处分离出舌下神经并保护；游离并向内侧牵拉颈内动脉显露深方肿瘤；于肿瘤四周分离粘连，并向基底深入，电凝切断载瘤神经，完整切除肿瘤；5.彻底止血，放置引流，皮内缝合关闭伤口；6.全麻苏醒、拔除气管插管返回普通病房。手术总出血约5ml。

术后情况

术后生命体征平稳，引流第二天拔除，饮水、进食正常，无呛咳；无声嘶；无转颈和耸肩障碍；复查颈部动脉CTA及颈部MRI，提示肿瘤完整切除无残留，血管保护完好。术后第四天，黄女士顺利出院。

术后病理

结合免疫组化结果，符合神经鞘瘤伴粘液变性。免疫组化结果：GFAP(-),S-100(+),CD34(血管+)，Ki-67(2%+),NF(-).

手术体会

该例肿瘤位于左侧颈动脉分叉部深方，局部解剖复杂，重要结构包括：血管（颈总A、颈内A、颈外A、椎A、颈内V），神经（舌下N、迷走N及其分支、舌咽N、副N、颈交感干），腮腺，咽，喉等。手术若损伤重要结构，可能带来严重并发症。

手术的重点是小心仔细分离和显露，保护好重要结构，尤其是神经；由于肿瘤位于颈动脉分叉部深方，故显露过程中首先需要直面和保护的是颈动脉，做好动脉游离和保护后，牵开血管就能到达肿瘤的表面。肿瘤位置深在，但边界和包膜完整，从四周逐渐分离假包膜界面至肿瘤真包膜、棉片垫开，辅以缝线牵引，逐渐将肿瘤提起、娩出，在此过程中，分离和尽量保留周围的神经分支，最终切断载瘤神经后完整切除肿瘤。

此部位另外好发肿瘤为颈动脉体瘤，术前影像学检查也曾提示此诊断，但该例患者肿瘤与颈动脉分叉关系不密切，CTA增强剂也没有典型填充，故考虑颈动脉体瘤证据欠充足；另外，我们也曾遇见过该部位的韧带样纤维瘤病，此肿瘤多好发腹盆腔，但也有颈部、四肢深方等发病部位的报道，术前鉴别很困难，最终还得依靠病理，纤维瘤病容易局部复发。

北京大学第三医院神经外科

脑血管病专业组简介

北京大学第三医院神经外科脑血管病专业组由王涛教授领衔，颈动脉狭窄手术治疗方面走在国内前列，在每年数百例颈动脉内膜斑块切除术(CEA)的基础上，也经常收治一些外院转来的难治性颈动脉体瘤、颈动脉动脉瘤、颈动脉分叉部神经鞘瘤。团队积极倡导和参与CEA手术在全国的普及，指导其他省市医院开展CEA手术，培养大量来自全国各地的颈动脉外科专项进修生。