【在李小勇脑脊液中心治疗过程和结果】
一、李小勇脑脊液中心入院前病史
北京某知名大学附属的医院，是其首次住入的医院。住院后治疗为给予甲强龙200mg/d连用3天强化治疗，后逐渐减量。住院治疗中的2013年12月22日（注：住院已治疗天数不详），患者突发癫痫抽搐1次，持续2分钟后缓解，当时行头颅MR平扫+增强检查，提示左额叶两个脑脓肿可能（图-1、图-2）。
图-1: 2013年12月22日头颅MR
图-2: 2013年12月23日增强头颅MR
首次癫痫发作后11天时即2014年1月2日，曾复查胸片示胸腔积液仍存在（图-3）。
复查头颅MR平扫+增强检查，显示左额叶脑脓肿较前加重（图-4、图-5），检查后继续给予利奈唑胺、亚胺培南、磺胺类药物抗感染治疗。
图-4:2014年1月2日头颅MR脑脓肿加重
图-5:2014年1月2日头颅MR
首次癫痫发作后36天时即2019年1月27日患者复查头颅MR示左额叶脓肿较前缩小（图-6），临床症状逐渐缓解遂出院（注：此时是否停用抗感染治疗不详）。
图-6:2014年1月27日头颅MR
首次癫痫发作后73天时即出院后1个月即2014年3月5日，因再次出现发热、伴乏力、头痛，无眩晕、视物模糊、耳鸣，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无新发皮疹，第2次就诊于该院，行头颅MR检查示脓肿减小（图-7）。但未住院，仅给予观察处理。
图-7:2014年3月5日头颅MR
遵嘱“观察”3个月后即出院后4个月即2014年6月19日，因为患者再次出现发热、头痛、恶心，无呕吐，并突然出现第2次癫痫发作：四肢僵硬、牙关紧闭、意识丧失，持续2分钟后缓解，因此，第3次并再次住入该院。住院时查血常规示白细胞显著增高（18.79*10^9/L,N84.7%,HBG103G/L,PCT1ng/ml），仍考虑这些症状与脑脓肿相关，因此给以抗感染“继续治疗”后，复查头颅MR虽提示脑脓肿较前好转（片子丢失），复查狼疮相关指标也均虽为阴性，但在第2次住院5天后即2014年6月24日脑脊液常规为无色透明、细胞总数增高为150/ul，脑脊液生化：总蛋白增高为86mg/dl，均为颅内感染征象。
第2次住院7天后即2014年6月26日，复查头颅MR示脓肿进一步缩小（图-8）
图-8:2014年6月26日头颅MR
第2次住院22天后即2014年7月11日，复查头颅MR示脓肿仍存在（图-9）。
图-9:头颅MR2014年7月11日
第2次住院34天后即2014年7月23日，再次腰穿脑脊液常规：色粉红、透明度浑浊、细胞总数29000/ul（极高），脑脊液生化：葡萄糖1mmol/l（再降低），总蛋白192mg/dl（再升高），查头颅MRI示“左侧脑室有粘连”（图-10）。
图-10:2014年7月23日头颅MR
继续给以注射用厄他培南、磺胺、利奈唑胺、万古霉素、美平等多种抗生素抗感染治疗，羟氯喹控制狼疮、卡马西平控制癫痫治疗。之后患者体温逐渐好转，但仍头痛，因考虑脑结核病，请解放军某医院（某抗结核病中心）的专家会诊，以脑结核病转至第2家的解放军某医院。
转院后13天即2014年9月15日，患者再次癫痫发作一次，给以安定治疗后缓解，复查头颅MR示幕上脑室扩张，脑积水，左侧脑室广泛黏连（图-11）。
图-11: 2014年9月15日头颅MR
二、在李小勇脑脊液中心治疗经过和结果
外院治疗273天后即2014年9月23日，入院时：患者嗜睡，意识模糊，唤醒后有遵嘱动作，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，四肢肌力3级，肌张力基本正常，双侧巴氏征阴性（图-12）。头颅CT示：脑积水，室周水肿，左侧脑室黏连（图-13）。
图-12：2014年9月23日
图-13：2014年9月23日头颅CT
入院当日因患者突然昏迷加重至深度，全身大汗淋漓，呼吸急促，具有急性脑疝前期表现，因此急诊进行了脑室腹壁外引流术，术后当天查头颅CT示引流管位置良好（图-14）。
图-14：2014年9月23日术后头颅CT
图-15：2014年9月24日意识好转能够遵嘱动作
图-16：2014年9月26日头颅CT
2014年10月22日（即入院后29天），患者体温已连续多日降为正常，双眼视物模糊症状也逐渐消失，能够自己坐起（图-17），多次脑脊液及血液细菌培养均阴性，考虑结核性脑膜炎可能性大，继续给予抗感染+抗结核治疗方案有效。
图-17：2014年10月22日
2015年3月3日（即入院后161天），头痛完全消失2月余，已开始下地活动锻炼，脑脊液无色清亮（图-18）。
图-18:2015年3月3日
2015年5月4日（即入院后223天）患者恢复良好，头痛等症状消失，脑脊液化验检查结果正常：无色透明，白细胞、红细胞、氯、 葡萄糖、蛋白均正常。给予脑室腹腔分流术，术后当天查头颅CT示：脑室分流术后状态（图-19）。
图-19：2015年5月4日头颅CT
2015年05月22日（即入院后241天）患者痊愈出院，作为一名瑜伽爱好者的她不幸身患系统性红斑狼疮，更不幸的是罹患多重颅内感染，多方专家医治无效而濒临死亡绝境，然而幸运的是她最终被脑脊液科从死亡的边缘拯救了回来，重现了昔日的优美身姿（图-20）。
三、出院后随访
2016年4月15日（出院后11个月），患者来院复查：身体无不适，精神良好，肢体活动自如（图-21）。
图-21：2016年4月15日
四、脑脊液讨论
系统红斑狼疮经典治疗药物是糖皮质激素和免疫抑制剂，但也是引起颅内感染的一种原因。系统性红斑狼疮患者由于长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂来控制病情，导致其免疫系统处于抑制状态，存在细胞和体液免疫功能障碍，从而抵御细菌和真菌等感染的能力明显低于健康人群。有研究发现，系统性红斑狼疮发生颅内感染的患者外周血白细胞、淋巴细胞计数低于对照组，差异有统计学意义，提示外周血白细胞、淋巴细胞下降使发生颅内感染的风险显著增高【1】。而且有部分发生狼疮脑病的患者通常会行腰椎穿刺检查脑脊液，造成颅腔与外界沟通，无菌操作不规范，易使细菌侵入颅内，最终造成颅内感染【2】。本例患者在外院曾经治疗273天，曾先后被诊断和治疗过细菌、结核、真菌、病毒感染，虽经上述多种方法联合治疗后，但仍病情持续恶化，最终转我院时达到濒临死亡的境状，均考虑与免疫功能受到抑制所致。外院专家认为，此患者经长期多种致病菌联合用药治疗，但颅内感染仍难控制，因此高度怀疑是十分难治愈的结核性颅内感染。
系统性红斑狼疮治疗成功率，文献报道10年和20年生存率分别为90.3%和 79.6%，但合并颅内感染的死亡率却高达26.47%；因此很多系统性红斑狼疮患者死因是严重而 “经典难治”的颅内感染【3】。颅内感染，根据我们的体会认为，会造成严重的难治性颅高压形成脑疝或脑干炎，最终造成患者死亡。其中脑积水是形成颅内高压的主要因素之一，也是颅内感染患者死亡的独立危险因素之一【4】。颅内感染的炎性渗出会导致蛛网膜下腔广泛黏连，堵塞蛛网膜颗粒从而对脑脊液的吸收发生障碍，继发交通性脑积水，脑脊液科实践中发现有时会阻塞室间孔、中脑导水管、侧脑室三角区、四脑室正中孔及侧孔，形成孤立侧脑室，孤立颞角，孤立四脑室等特殊类型的难治性脑积水。有研究报道脑膜炎后脑积水采取脑室外引流干预后死亡率仍可高达50%以上【5-6】，我们也发现如果不采取积极的脑脊液科治疗，很可能会死亡的结局。我们脑脊液疾病治疗中心李小勇主任，根据临床起病原因将感染性脑积水划分为外科型脑积水（包括脑积水分流术后反复堵管或感染，各种脑脊髓手术后和脑室/腰大池外引流术后的感染性脑积水、脑外伤或动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血继发感染所致脑积水）和内科型脑积水（包括各种化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、病毒性脑炎、寄生虫性脑积水、系统性红斑狼疮继发颅内感染等所致脑积水）。脑脊液科，目前根据不同类型的脑积水通过个体化的特色治疗技术，使得这些感染性脑积水患者治愈率达95%以上，远比以往处理方法有效。此病人转至脑脊液科时，虽然已濒临死亡，却经脑脊液科技术241天治疗后，最终获得了高质量的治愈，提示不仅脑脊液科技术很可能是系统红斑狼疮合并颅内感染治疗的新方法，而且从治疗的过程分析看，也是治疗结核性颅内感染及其脑积水并发症的新好方法。
参考文献：
【1】 饶彦婷. 系统性红斑狼疮合并颅内感染的临床分析[D]. 中南大学, 2007.
【2】 戚静, 刘坚, 罗曙光. 腰椎穿刺术并发症及其防治策略[J]. 脑与神经疾病杂志, 2008(03):68+80.
【3】 王倬榕, 任立敏, 李茹, et al. 系统性红斑狼疮20年生存率及预后因素分析[J]. 中华医学杂志, 2019, 99(3):178-182.
【4】 胡雪姣, 李映良, 梁平, et al. 婴幼儿细菌性脑膜炎后脑积水的治疗[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2017, 32(6):478-480.
【5】 Wang KW，Chang WN，Chang HW，et al．clinical relevance 0f hydrocephalus in bacterial meningitis in adults[J]．Surgy Neurol，2005，64(1)：6l-65；discussion 66．
【6】 潘新华, 贺利贞. 化脓性脑膜炎后脑积水的治疗[J]. 实用儿科临床杂志, 1998, 13(3):183-184.
开设“脑脊液神经外科学”学科
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