本文节选自Rhoton《THE LATERAL AND THIRD VENTRICLES 侧脑室和三脑室》主要内容包括侧脑室、第三脑室及手术相关的解剖。 笔者水平所限，请各位老师雅正！

一、概述

侧脑室和第三脑室由于接近颅腔中央的深部位置，完全由神经结构包裹，大脑内形态弯曲，不同脑叶的形状和大小有差异，开口狭窄容易堵塞，疑似占位病变的可扩张性，含有重要运动、感觉和视觉传导路和自主神经、内分泌中枢的脑室壁等，使得这一部位的手术入路具有挑战性。侧脑室提供了可以到达第三脑室和基底池的深部腔隙。在介绍各种手术入路之前，本章将首先讨论神经和血管的关系，这是获得脑室内手术最佳预后的基础。许多构成侧脑室壁的结构也见于第三脑室。侧脑室和第三脑室都与深静脉系统密切相关，许多动脉同时供应侧脑室和第三脑室各壁。

二、侧脑室

神经关系

每侧侧脑室为一“C”形的腔，围绕丘脑，并位于大脑深部。每侧侧脑室由五部分组成：额角、颞角、枕角、体部和房部。每一部分具有内侧壁、外侧壁、顶壁和底壁。另外，额角、颞角和房部还有前壁。这些壁主要由丘脑、透明隔、深部的大脑白质、胼胝体和围绕丘脑的两个“C”形结构——尾状核和穹窿构成。

丘脑

丘脑位于侧脑室的中央。每侧侧脑室围绕丘脑的上方、下方和后面,侧脑室的体部位于丘脑的上方，房部和枕角位于丘脑的后面，颞角位于丘脑的下外侧面。丘脑的上表面构成侧脑室体部的底壁，丘脑枕的后表面构成房部的前壁，丘脑的下表面位于颞角顶壁的内侧缘。

尾状核

尾状核是一个包绕在丘脑周围的弓状的“C”形细胞团块，为侧脑室壁的重要组成部分,它有头部、体部和尾部。尾状核头突入侧脑室额角和体部的外侧壁，体部构成部分房部的外侧壁，尾部从房部延伸到颞角的顶壁，与颞角尖端的杏仁核相延续。在侧脑室体部，尾状核位于丘脑的上外侧；在房部，它位于丘脑的后外侧；在颞角，它位于丘脑的下外侧。终纹起自杏仁核，其纤维束位于丘纹静脉的深面并与之平行，沿尾状核和丘脑之间侧脑室壁从颞角到体部。

穹窿

穹窿是另一个侧脑室壁上围绕在丘脑周围的“C”形结构。穹窿主要由海马乳头体束纤维组成，起自颞叶的海马、下托和齿状回。穹窿伞起自颞角底壁海马结构的脑室面，并向后移行为穹窿脚。穹窿脚围绕丘脑枕的后面，弓形向上内侧至胼胝体压部的下面。在侧脑室房部和体部结合处，两侧的穹窿脚汇合形成穹窿的体部，在侧脑室体部的内侧壁沿丘脑上内侧缘向前走行。穹窿的体部将第三脑室的顶壁与侧脑室体部的底壁分开。在丘脑的前缘，穹窿体分成两个穹窿柱，沿室间孔的上缘和前缘弓形走向乳头体。在胼胝体压部的下方，薄层的纤维连接穹窿脚的内侧缘，形成海马联合。在侧脑室体部，穹窿的体部位于内侧壁的下部；在房部，穹窿脚位于前壁的内侧；在颞角，穹窿伞位于底壁的内侧。

穹窿体部大致在丘脑上表面内侧缘和外侧缘的中间经过丘脑，位于穹窿体部外侧的丘脑参与构成侧脑室体部的底壁，而位于其内侧的丘脑参与构成中间帆和第三脑室的外侧壁。穹窿脚大致经过丘脑枕内侧缘和外侧缘的中间，位于穹窿脚外侧的丘脑枕构成部分房部的前壁，内侧的丘脑枕构成部分四叠体池前壁。穹窿伞经过丘脑的下外侧面，恰位于内侧和外侧膝状体的外侧。穹窿伞部内侧的丘脑构成周围池的顶壁。

胼胝体

胼胝体构成侧脑室壁的部分最大，参与侧脑室各个壁的构成。胼胝体的前部有两部分：嘴和膝部；一个中间部分，即体部；一个后部，即压部。嘴部位于下面，构成额角的底壁。膝部具有一个大的纤维束，即小钳，向前外侧斜行连接两侧额叶，构成额角的前壁。胼胝体的膝部和体部形成侧脑室额角和体部的顶壁。压部有另一大的纤维束，即大钳，向后伸展连接两侧枕叶，并在房部和枕角内侧壁上部形成一个隆起，称为胼胝体隆起。另一个纤维束为胼胝体毯部，起自胼胝体体部的后份和压部，向下和外侧伸展构成房部、颞角和枕角的顶壁和外侧壁。毯部将视辐射纤维与颞角分开。

透明隔

透明隔由成对的薄片构成，在中线上分开两侧侧脑室的额角和体部。在额角，透明隔附着于下面的胼胝体嘴部、前面的胼胝体膝部和上面的胼胝体体部。在侧脑室体部，透明隔附着于上面的胼胝体体部和下面的穹窿体。透明隔前面高，后面矮，在接近穹窿体和脚交界处消失，此处的穹窿脚和海马联合与胼胝体下面融合。透明隔的前后长度在28～50mm之间。在中线上两侧透明隔之间可能有一个腔，称为透明隔间腔。

内囊

在设计脑室手术入路时，内囊与侧脑室额角和体部外侧壁之间的关系经常被忽视。内囊的前肢位于尾状核和豆状核之间，与额角之间被尾状核分开；内囊的后肢在丘脑和豆状核之间，与侧脑室体部之间由丘脑和尾状核体部将其分开。然而，内囊膝部直接暴露于室间孔外侧的侧脑室表面，位于尾状核和丘脑之间。

侧脑室的神经关系：

侧面观(上)、

上面观(中)、

前面观(下)

显示透明隔Spet. Pell.(红色)、丘脑Thalamus(黄色)、海马结构Hippo.和穹隆Fornix(紫色)与侧脑室的关系：每个侧脑室包绕丘脑，额角在丘脑前方，体部在丘脑上方，房部和枕角在丘脑后面，颞角在丘脑下方和外侧。透明隔位于额角和体部的内侧壁。海马结构位于颞角的底部。穹隆起自海马结构并在颞角、房部和体部的内侧包绕丘脑，穹隆伞Fimbria Fornix起自颞角海马结构表面，穹隆脚Crus Fornix在房部时位于丘脑后方，穹隆体部Body Fornix从体部内侧壁下部位于丘脑上方，穹隆柱Column Fornix形成于Monro孔水平并向下至乳头体Mam. Body。两侧穹隆脚与第三脑室顶壁跨中线与海马连接Hippo. Comm.相连。透明隔在中线上隔开额角，侧面观时透明隔未延伸至额角前端，额角从透明隔的前缘伸向前外。

通过通过半球的内侧面观察(上)、

通过半球的底面观察(中)、

通过半球的前面观察(下)

显示胼胝体Corp. Call.(红色)、尾状核Caudate Nucl.(绿色)、穹隆和海马结构(紫色)与侧脑室的关系：尾状核头部Caudate Nucl. Head和体部Caudate Nucl. Body构成额角和体部Body Lat. Vent.的外侧壁，尾部Caudate Nucl. Tail进入房部外侧壁的前部，继而进入颞角顶壁的内侧部，直至颞角前壁的杏仁核Amygd. Nucl.。胼胝体由嘴部Rostrum、膝部Genu、体部Body和压部Splenium(发出纤维束构成大钳Forceps Major，在房内侧壁形成一个明显隆起，称为胼胝体隆起)组成。膝部发出的纤维束称为小钳Forceps Minor，构成额角的前壁。体部和压部发出的纤维束称为毯部Tapetum，向下展开，形成房部和颞角的顶壁和侧壁。海马结构、穹隆和乳头体与这些结构的关系如图中所示。房部内侧壁覆盖于距状沟Calc.Sulc.表面的隆起称为禽距。

逐层解剖显露侧脑室第三脑室和脉络裂：

(A)解剖从前部经胼胝体入路进入第三脑室的关系开始。额中桥静脉Mid. Front. V.、额后桥静脉Post. Front. V.之间的右额叶从大脑镰Flax分离，显露经胼胝体上面的大脑前动脉。插图显示与冠状缝Coronal Suture的关系。通常在冠状缝的前方区域相对缺少进入上矢状窦的桥静脉。经胼胝体入路的骨瓣位于冠状缝的前面2/3至后面1/3。

(B)放大观：牵拉大脑镰和额叶，显露位于胼胝体Corp. Call.上方的大脑前动脉。引流大脑半球内侧面的静脉常与外侧面的静脉汇合形成大的桥静脉，进而流入矢状窦。

(C)切开胼胝体，暴露经过Monro孔前方和上方的穹隆。在没有牺牲任何桥静脉的情况下完成了胼胝体切开。

(D)放大观：尾状核前静脉Ant. Caud. V.和脉络膜上静脉Sup. Ch. V.汇入与丘纹静脉Thal. Str. V.的前端。穹隆柱Col. Fornix经过Monro孔的前方和上方。脉络裂起于Monro孔的后缘，脉络丛Chor. Plex通过穹隆带和丘脑带附于穹隆和丘脑。额角的底部由胼胝体嘴部Rostrum Corp. Call.构成，内壁由透明隔Sept. Pell.构成，侧壁由尾状核Caud. Nucl.构成。

(E)大脑半球外侧面观：下一步观察外侧面的沟和回。中央沟Cent. Sulcus位于中央前回Precent. Gyrus和中央后回Postcent. Gyrus之间。中央前回位于额下回盖部Pars Operc.后方。中央后回位于缘上回Supramarg. Gyrus前部的前方。在外侧裂(虚线)长轴后端上方1cm处轴向切开大脑半球。

(F)同一大脑半球切除动脉和静脉后。暴露脑室的切线(虚线)穿过额下回、中央沟下部和缘上回。

(G)侧脑室上面观：尾状核Caud. Nucl.构成额角和体部的外侧壁，透明隔Sept. Pell.构成额角和体部的内侧壁，胼胝体嘴部Rostrum构成前角的底壁，丘脑构成侧脑室体部的底壁。第三脑室位于穹隆体部Body Fornix下方。脉络丛附于脉络裂Chor. Fiss。

(H)切除额顶盖，暴露出额角和侧脑室的体部外侧的岛叶Insula。大脑中动脉的分支经岛叶、颞平面和极平面Planum Polare。

(I)上外侧观：大脑中动脉在岛叶前下缘经岛阈进入外侧裂的岛盖部。大脑核心区的峡部前份Ant. Isthmus将环岛沟Circ. Sulcus前部与额角Front. Horn分开，峡部后份Post. Isthmus将环岛沟后部与房部隔开。

(J)经过岛叶的大脑中动脉分支放大像：颞叶上表面的后部由颞横回所在的颞平面Planum Temp.形成，前部由无脑回的极平面形成。极平面上有一浅沟，大脑中动脉由此经过。环岛沟的下部位于极平面与颞平面的内侧，颞角顶壁上方。

(K)首先切开大脑半球暴露额角和侧脑室体部：两个冠切口和一个水平切口暴露房部和颞角的后部。后冠切口(1号)沿房部内侧壁斜向前。前冠切口(2号)位于丘脑枕后方和房部前部。水平切口(3号)位于房部底壁的水平。这三个切口显露从丘脑枕到房部的内侧壁。

(L)K图切口的上外侧观。

(M)用两个切口暴露颞角。一个切口(1号)通过环岛沟的下缘至颞角，第二个切口(2号)为颞角底壁平面的横切面。切除两个切口之间的组织块暴露颞角。侧副隆起Coll. Emin.位于侧副沟深端，但很难看到海马Hippocampus，因为海马位于岛叶Insula和豆状核Lent. Nucl.下方的内侧。

(N)在岛叶内侧的矢状切口暴露豆状核。切口经过豆状核和杏仁核Amygdala。显露从Monro孔至海马头后面的下脉络点的脉络裂全长。大钳表面的胼胝体球Bulb和距状沟表面的禽距Calcar Avis于房部内侧壁。

(O)Monro孔的放大观：穹隆柱Col. Fornix经过Monro孔的上缘和前缘。丘脑前核位于Monro孔的后缘。丘纹静脉在尾状核和丘脑之间向前经过Monro孔的后缘。侧脑室体部的脉络裂位于穹隆体部Body Fornix和丘脑之间。脉络膜上静脉Sup. Ch. V.沿脉络丛穿行。

(P)从分离穹隆带开始打开脉络裂，穹隆带是穹隆外侧缘附于脉络丛的薄膜。切开丘脑侧脉络膜带需经过丘脑带，而切开丘脑带较打开脉穹隆带致丘纹静脉的损伤风险更大。大脑内静脉Int. Cer. V.和脉络膜后内侧动脉MPChA位于第三脑室顶部。

(Q)向后扩大脉络裂切口并切开穹隆带至后连合Post. Comm.上方区域，脉络裂丘脑侧的脉络丛不受干扰。脉络膜后内侧动脉MPChA的分支与大脑内静脉Int. Cer. V.并行。

(R)沿正中矢状线切开的穹隆体部Body Fornix完成穹隆间入路，可见中间块Massa Int.、导水管Aqueduct、后连合Post. Comm.、松果体隐窝Pineal Rec.和松果体Pineal。

(S)切面上外侧观：中间帆位于脉络膜上层和下层之间，其内可见大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。尚未暴露附于丘脑髓纹的下层脉络膜。双侧大脑内静脉暴露于Monro孔后方。若要牺牲一条Monro孔的静脉，宁可牺牲透明隔前静脉Ant. Sept. V.，也不要损伤丘纹静脉。

(T)向后暴露至房部，通过穹隆脚Crus Fornix的外缘分离穹隆带暴露脉络裂。脉络膜后内侧动脉在松果体外侧经过，穿四叠体池到达第三脑室顶部。

(U)脉络裂暴露范围至颞角。在穹隆伞部外侧分离穹隆带暴露脉络裂，显露大脑后动脉和基底静脉。脉络丛Chor. Plex.仍然附着于丘脑。

(V)切除右侧脑室的脉络丛。房内侧静脉Med. Atr. V.汇入大脑内静脉。杏仁核Amygdala位于苍白球Glob. Pall.下方，恰位于大脑中动脉的后面。杏仁核构成颞角前壁和顶壁的前部，并向上与豆状核下缘相结合。大脑中动脉在外侧裂内侧经杏仁核上方。

(W)上面观：从Monro孔至下脉络点切开全部脉络裂，切除右侧脑室脉络丛。右侧大脑半球的轴切面经过内囊。内囊膝部Genu直接暴露于Monro孔外侧的侧脑室表面。颞角底壁的外侧部由侧副隆起Coll. Emin.构成，房部底壁由侧副三角Coll. Trig.构成。侧副隆起和房部位于侧副沟深部上方，侧副沟经半球底面的海马旁回和颞枕回之间。房内侧壁可见距状沟深部表面的禽距Calcar Avis和大钳表面的胼胝体球部Bulb Corp. Call.。

(X)颞角和枕角上面观：已切除大脑半球上部。切口经距状沟Calc. Sulcus深面，切除楔叶暴露形成距状沟下唇的舌回Lingula。距状沟深入大脑半球，在房部和枕角内侧壁形成一个凸起为禽距Calcar Avis。

(Y)禽距下面观：切除形成距状沟下唇的舌回，暴露出形成距状沟的上唇的楔叶Cuneus。距状沟深入半球，在房内侧壁产生了一个突起。房外侧静脉Lat. Atr. V.经房部外侧壁。切除颞叶下部，露出颞角Temp. Horn顶壁。脉络丛Chor. Plex附着在丘脑的下表面。脉络膜前动脉AChA和脉络膜后外侧动脉LPChA沿脉络丛内缘走行。距状前静脉Ant. Calc. V.引流距状沟全长。

侧脑室的各壁

额角

额角位于室间孔的前方，透明隔构成其内侧壁，胼胝体膝部构成其前壁和顶壁，尾状核构成其外侧壁，胼胝体嘴部构成狭窄的底。穹窿柱经过室间孔的前方，居于内侧壁的后下部。

体部

侧脑室的体部从室间孔后缘延伸到透明隔消失和胼胝体与穹窿结合处。侧脑室体部的顶壁由胼胝体体部构成，内侧壁由上部的透明隔和下部的穹窿体部构成，外侧壁由尾状核体部构成，底壁由丘脑构成。尾状核和丘脑被丘脑纹状体沟分开，沟内有终纹和丘纹静脉经过。

房部和枕角

房部和枕角共同形成一个大致的三角形腔隙，尖端位于后面的枕叶内，底位于前面的丘脑枕。房部经丘脑的上方向前开口于侧脑室体部，经丘脑的下方向前开口于颞角，向后进入枕角。房部的顶壁由胼胝体的体部、压部和毯部构成。内侧壁由两个大致水平上下排列的隆起构成，上面的隆起称为胼胝体隆起，由大钳的纤维束构成；下面的隆起称为禽距，覆盖于距状沟深部的表面。外侧壁包括前部和后部，前部由尾状核构成，包绕着丘脑枕的外缘；后部由胼胝体毯部构成，其纤维向前下沿侧脑室的外侧缘走行。前壁的内侧部，由围绕丘脑枕后部的穹窿脚构成；外侧部，由丘脑枕构成。底壁由侧副三角构成，后者为侧副沟的后端向上突入脑室形成的三角形隆起。在房部，脉络丛形成明显的簇状称为脉络膜球。

枕角从房部向后延伸进入枕叶，其大小变异较大，从完全缺如到向后深入枕叶，两侧枕角大小也可能不同。其内侧壁由胼胝体隆起和禽距构成，顶壁和外侧壁由毯部构成，底壁由侧副三角构成。

颞角

颞角从丘脑枕下面的房部向前伸入颞叶内侧部，前壁为盲端，紧邻杏仁核后面。颞角底壁的内侧由海马构成，海马为海马结构表面的光滑隆起；外侧由侧副沟上面的侧副隆起构成，侧副沟在颞叶底面分隔海马旁回和颞枕回。顶壁的内侧由丘脑和尾状核尾的下面构成，两者以丘脑纹状体沟分开；顶壁的外侧部由胼胝体毯部构成，后者向下还构成颞角的外侧壁。毯部将颞角与视辐射分开。仅有的内侧壁结构是狭窄的裂隙，即脉络裂，位于丘脑下外侧部和穹窿伞部之间。

不同部位侧脑室的各壁：

由胼胝体(红色)、丘脑(黄色)、穹隆和海马结构(紫色)、尾状核(绿色)、透明隔(橙色)、侧副沟和距状沟上的隆起(褐色)组成的脑室表面。(A)额角：顶壁为胼胝体膝部Genu，外侧壁为尾状核Caudate Nucl.，底壁为胼胝体嘴部Rostrum，内侧壁为透明隔Sept. Pell.。(B)侧脑室体部：顶壁为胼胝体体部，外侧壁为尾状核，底壁为丘脑，内侧壁为透明隔和穹隆Fornix。脉络膜裂位于穹隆和丘脑之间，是侧脑室脉络丛的附着点。(C)房部：外侧壁和顶壁由胼胝体毯部Tapetum构成，底壁由侧副沟上方的侧副三角Coll Trig.构成，内侧壁的下部是由禽距Calcar Avis构成，内侧壁的上部由位于大钳Forceps Major上方的胼胝体球构成。(D)颞角：颞角底壁内侧部由海马结构Hippo.上面的隆起构成，而底壁外侧部由侧副沟Coll. Sulc.的深部上面的侧副隆起构成，顶壁由尾状核和胼胝体毯部Tapetum构成，外侧壁由胼胝体毯部构成，内侧壁仅为穹隆伞部Fimbria和丘脑下外侧面之间的裂隙。

脉络裂和脉络丛

脉络裂是穹窿和丘脑之间狭窄的“C”形裂隙，为脉络丛附着所在。撕除侧脑室脉络丛，可见一裂隙位于侧脑室体部、房部和颞角的内侧，穹窿构成裂的外缘，丘脑构成裂的内缘。在侧脑室的体部，脉络裂的上方为穹窿体，下方为丘脑。在房部，脉络裂的后面为穹窿脚，前面为丘脑枕。在颞角，脉络裂下方为穹窿伞，上方为终纹和丘脑。脉络裂呈“C”形，起自室间孔，从丘脑上面、下面和后面延伸至下方的下脉络点，该点恰好位于海马头部的后面和外侧膝状体的外侧。脉络裂外侧的丘脑构成部分侧脑室的壁，而脉络裂内侧的丘脑构成第三脑室或基底池的壁。

每侧侧脑室的脉络丛经过室间孔，与第三脑室顶壁两个平行的脉络丛带相延续。在房部，脉络丛形成明显的簇状称为脉络膜球。构成脉络裂的丘脑和穹窿缘的小嵴状突起称为带，脉络膜附着于带，脉络丛则起源于脉络膜。丘脑侧的带又称为丘脑带或脉络膜带，穹窿侧的带被称为穹窿带，但颞角的带被称为穹窿伞带。

脉络裂大约在胚胎发育的第8周形成，此时形成第三脑室顶壁上皮的血管软膜内陷进入大脑半球的内侧壁。沿此凹陷的室管膜和软膜之间没有神经组织发育，因此形成侧脑室壁最薄处。供应脉络丛的脉络膜动脉发自颈内动脉和大脑后动脉，穿过脉络裂进入侧脑室。另外，侧脑室壁的静脉穿过脉络裂边缘的室管膜下层离开脑室，到达大脑内静脉、基底静脉或大脑大静脉。在颅内手术过程中，打开侧脑室的脉络裂可以暴露许多经脑外入路很难或无法暴露的结构。

脉络裂分为体部、房部和颞部。脉络裂体部在侧脑室的体部位于穹窿体部和丘脑上表面之间。大脑内静脉穿经的中间帆在第三脑室顶部位于脉络裂体部的内侧，从脑室体部分开脉络裂可暴露中间帆和第三脑室顶壁。脉络裂和脉络丛不延伸到额角，但某些至脉络裂上部的手术入路穿过额角及其相邻体部。房部脉络裂位于侧脑室房部内，穹窿脚和丘脑枕之间。脉络裂不延伸到枕角。四叠体池、松果体区和周围池后部可通过分开房部的脉络裂进行暴露。颞部脉络裂位于颞角内，穹窿伞部和丘脑下外侧面之间。经颞角分开脉络裂可暴露周围池和大脑脚池后部的结构。颞部脉络裂的脑池侧位于周围池的上外侧缘。脉络裂为侧脑室壁最薄弱的部位，毗邻基底池和第三脑室顶。

脉络裂逐层解剖：

(A)侧脑室上面观：脉络裂是穹隆Fornix和丘脑Thalamus之间的裂隙，脉络丛附于该裂隙。额角位于Monro孔的前部，脑室体部位于Monro孔后。丘脑构成侧脑室体部的底壁和房部的前壁。

(B)放大像：穹隆柱Col. Fornix构成Monro孔的前缘和上缘。体部脉络丛Chor. Plex.穿过Monro孔后缘，与第三脑室顶部的脉络丛相连。右侧丘纹静脉穿Monro孔后缘，左侧丘纹静脉穿Monro孔后的脉络裂。额角的底壁由胼胝体嘴部Rostrum Corp. Call.构成，前壁由胼胝体膝部Genu Corp. Call.构成，外侧壁由尾状核Caud. Nucl.构成。透明隔Sept. Pell.附于穹隆体部的上缘。

(C)Monro孔放大观：穹隆柱Col. Fornix构成Monro孔的前缘和上缘。透明隔前静脉Ant. Sept. V.沿透明隔向后经过穹隆柱。丘纹静脉在尾状核和丘脑之间向前穿行，向内穿过Monro孔汇入大脑内静脉。脉络丛Chor. Plex.内侧通过穹隆带附着于穹隆体，外侧通过丘脑带附着于丘脑。

(D)经脉络裂入路始于将脉络丛从穹隆带Tenia Fornix分离，脉络丛附于丘脑侧的丘脑带未打开。

(E)脉络裂的暴露从Monro孔向后，露出穿经中间帆的大脑内静脉Int. Cer. V.和脉络膜后内侧动脉MPChA。透明隔前静脉Ant. Sept. V.穿过透明隔。大脑内静脉深面，附于丘脑髓纹的下层脉络膜Tela尚完整。

(F)形成中间帆底部的脉络膜下层已被打开，露出第三脑室内的中间块Massa Int.和后连合Post. Comm。

(G)分离大脑内静脉，显露第三脑室前下部。中脑的上端形成第三脑室底壁后部。乳头体Mam. Body位于第三脑室底壁中部。乳头体前面和漏斗隐窝Infund. Rec.后面的第三脑室底壁非常薄，是三脑室造瘘术打开的部位。视交叉隐窝Chiasm. Rec.在视交叉Chiasm后缘上方和前连合Ant. Comm.下方向前延伸。

(H)第三脑室前壁内侧放大观：穹隆柱Col. Fornix在前连合Ant. Comm.后向下延伸至乳头体。终板Lam. Term.、视交叉隐窝、视交叉后缘和漏斗隐窝沿第三脑室前壁和下壁分布。

(I)通过分开沿穹隆体部Body Fornix和脚Crus Fornix边缘的穹隆带向后暴露脉络裂。大脑内静脉Int. Cer. V.汇于四叠体池上部的Galen静脉。脉络膜后内侧动脉与大脑内静脉并行。

(J)脉络裂的暴露向下延伸至四叠体池中部，暴露基底静脉、大脑内静脉、松果体和上丘Sup. Coll.。脉络膜后内侧动脉分支在松果体旁走行。

(K)放大观：松果体的尖端于上丘上方和大脑内静脉末端之间向后突出。

(L)通过分离穹隆伞Fimbria外侧缘穹隆带沿脉络裂向前分离至颞角，显露丘脑下方环池后部的基底静脉、大脑后动脉和滑车神经CN IV。

(M)通过分离穹隆伞带打开颞角脉络裂。脉络丛与丘脑的附着未受影响。大脑后动脉和基底静脉经颞部脉络膜裂内侧的环池。

(N)暴露范围延伸至脉络裂前方的杏仁核，可见动眼神经和大脑后动脉的起始部。大脑后动脉从动眼神经上方穿过。

切开胼胝体，经侧脑室体部的脉络裂入路。插图显示了头皮切口和骨瓣的位置。(A)手术暴露右侧脑室额角和体部。脉络裂Chor. Fiss.位于脉络丛Chor. Plex.的深处。侧脑室壁的结构包括丘脑Thalamus、尾状核Caudate Nucl.、穹隆Fornix、Monro孔、透明隔Spet. Pell.和胼胝体嘴部Rostrum。汇聚在脉络裂的血管包括脉络膜后内侧动脉Med. Post. Chor. A.、脉络膜后外侧动脉Lat. Post. Chor. A.、透明隔前静脉Ant. Sept. V.和透明隔后静脉Post. Sept. V.、尾状前静脉Ant. Caud. V.、尾状核后静脉Post. Caud. V.、脉络膜上静脉Sup. Chor. V.和丘纹静脉Thal. Str. V.。(B)沿穹隆带Tenia Fornicis切开脉络裂，第三脑室顶的脉络膜已被切开，分离大脑内静脉Int. Cer. V.，显露中间块Massa Int.、第三脑室内面和底面。脉络膜后内侧动脉伴大脑内静脉走行。

经顶上小叶皮层切开，经房部脉络膜裂的脉络裂入路。

插图显示了头皮切口、骨瓣和皮层切开的位置。(A)脉络丛Chor. Plex附于脉络裂Chor. Fiss.。脉络裂房部位于穹隆脚Crus Fornix和丘脑枕Pulvinar之间。侧脑室房部、体部和颞角各壁的结构包括丘脑枕Pulvinar、穹隆、尾状核Caudate Nucl.、胼胝体毯部Tapetum和球部Bulb Corp. Call.、禽距Calcar Avis、海马结构Hippo.、侧副隆起Coll. Emin.和侧副三角Coll. Trig.。汇聚在脉络裂的血管结构包括脉络膜前动脉Ant. Chor. A.、脉络膜后外侧动脉Lat. Post. Chor. A.、房外侧静脉Lat. Atr. V.、房内侧静脉Med. Atr. V.、尾状核后静脉Post. Caud. V.、脉络膜上静脉Sup. Chor. V.、脉络膜下静脉Inf. Chor. V.以及海马横静脉Trans Hippo. V.。(B)切开穹隆带Tenia Fornicis打开脉络裂，向后牵开穹隆脚Crus Fornix显露四叠体池Quad. Cist.、大脑后动脉、脉络膜后内侧动脉Med. Post. Chor. A.、松果体、大脑内静脉Int. Cer. V.、基底静脉和大脑大静脉。

经颞部脉络裂的脉络裂入路。插图显示了头皮切口和骨瓣的位置。(A)切开颞叶底面显露颞角。脉络丛沿脉络裂附着。颞角壁的结构包括海马结构Hippo.、侧副隆起Coll. Emin.、杏仁核Amygd. Nucl.、尾状核Caudate Nucl.以及胼胝体毯部Tapetum。穿过脉络裂的血管结构包括脉络膜前动脉Ant. Chor. A.、脉络膜后外侧动脉Lat. Post. Chor. A.、海马横静脉Trans. Hippo. V.、杏仁核静脉Amygd. V.、脉络膜下静脉Inf. Chor. V.和脑室下静脉Inf. Vent. V.。(B)沿着穹隆伞带切开脉络裂隙。暴露环池、大脑后动脉分支和基底静脉分支。脉络膜后内侧动脉Med. Post. Chor. A.位于大脑后动脉的内侧。

三、第三脑室

第三脑室位于头部的中央，胼胝体和侧脑室体部的下方，蝶鞍、垂体和中脑的上方，两侧大脑半球、两侧丘脑和两侧下丘脑之间。它与Willis环以及分支、Galen静脉及其属支关系密切。第三脑室的肿瘤是最难暴露和切除的肿瘤。第三脑室壁的操作可造成下丘脑功能障碍，表现为意识障碍、体温紊乱、呼吸紊乱、垂体分泌功能障碍、视交叉和视束损害引起视觉丧失、第三脑室壁穹窿柱的损伤引起记忆丧失。

神经关系

第三脑室是一个窄的漏斗形单腔中线腔隙，通过前上方的室间孔与侧脑室相通，通过中脑导水管与第四脑室相通。它有一个顶壁、一个底壁、一个前壁、一个后壁和两个外侧壁。

顶壁

第三脑室的顶壁呈略向上的弓形，从前方的室间孔延伸到后方的松果体上隐窝。顶壁有四层：一个由穹窿构成的神经组织层，两个薄的脉络膜层和一个位于两层脉络膜之间的血管层。脉络裂位于顶壁的外侧缘。第三脑室顶壁前部的上层由穹窿体构成，后部由穹窿脚和海马联合构成。透明隔附着于穹窿体上表面。

脉络膜构成第三脑室顶壁三层中的两层，位于穹窿层的下方。脉络膜由两个薄的由软脑膜衍生来的半透明膜构成，通过松散排列的小梁相互连接。顶部的最后一层是位于两层脉络膜之间的血管层。血管层由脉络膜后内侧动脉及其分支和大脑内静脉及其属支构成。两条平行的脉络丛在中线的两侧的脉络膜下面向下伸入第三脑室的上部。

中间帆是第三脑室顶壁两层脉络膜之间的间隙，它在第三脑室顶壁位于脉络裂体部的内侧、穹窿体的下面、两侧丘脑的上内侧面之间。脉络膜的上层附着于穹窿和海马联合的下表面。下层的前部附着于沿丘脑内上缘从室间孔延伸到缰连合称为丘脑髓纹的纤维束游离缘的小峭。下层的后部附着于松果体的上表面。第三脑室的松果体上隐窝在脉络膜下层和松果体上表面之间。成对的第三脑室顶壁脉络丛带附着于脉络膜的下层。回流额角和体部血液的多条静脉在中间帆汇聚形成大脑内静脉。大脑内静脉正好在室间孔后面起自中间帆前部，在松果体的上面离开中间帆进入四叠体池，汇入大脑大静脉。中间帆通常是个封闭的腔隙，向前逐渐变窄形成狭小的尖端恰位于室间孔的后面。在少数情况下中间帆开口于胼胝体压部和松果体之间，与四叠体池沟通，形成中间帆池。有时在中间帆的上方，海马联合和胼胝体压部之间存在一个间隙称为韦尔加室(第六脑室)。

底壁

底壁从前面的视交叉延伸到后面的中脑导水管开口。底的前半由间脑的结构组成，后半由中脑的结构组成。从下面看时，形成底壁的结构包括：从前向后为视交叉、下丘脑的漏斗、灰结节、乳头体、后穿质和(最后方的)位于大脑脚内侧上方的部分中脑被盖。视交叉位于第三脑室底壁和前壁交界处。视交叉从与视神经结合处向后向上倾斜。视交叉的下表面构成第三脑室底壁的前部，上表面构成第三脑室前壁的下部。视束起自视交叉的后外侧缘，斜行离开底壁至中脑的外侧缘。漏斗、灰结节、乳头体和后穿质的前方和外侧为视交叉和视束，后方为大脑脚的间隙内。

下丘脑的漏斗是视交叉和灰结节之间的中空漏斗状结构。垂体附着于漏斗，漏斗内的神经轴突伸入垂体后叶。灰结节是乳头体前方的下丘脑灰质隆起团块。灰结节向前融入漏斗。漏斗基部周围的灰结节突出形成的隆起称为内侧隆起。乳头体为灰结节后方成对的圆形突起。后穿质是介于前面的乳头体和后面的大脑脚内侧面之间的点状凹陷灰质区。底壁的后部向后向上延伸到大脑脚的内侧部和中脑被盖的上面。

若从上面和内侧看第三脑室，视交叉构成底部前缘的隆起，漏斗隐窝在视交叉后方伸入漏斗内，乳头体在底部内面漏斗隐窝的后方形成成对的隆起。在乳头体和中脑导水管之间的底部为一光滑表面，从一侧向另一侧凹陷。该光滑表面前部位于后穿质上方，后部位于大脑脚和中脑被盖内侧部上方。

前壁

第三脑室的前缘从上方的室间孔延伸到下方的视交叉。在脑的外表面只能看到前面的下2/3;上1/3藏在胼胝体嘴部的后方。表面上看得见的前壁部分由视交叉和终板构成。终板是一层薄的灰质和软脑膜，附着于视交叉上表面，向上伸展于视交叉和胼胝体嘴部之间。

从里面看，前壁的结构从上而下依次为穹窿柱、室间孔、前连合、终板、视隐窝和视交叉。每一侧室间孔位于第三脑室顶壁和前壁的结合部，该孔是一个导管样的通道，开口经穹窿和丘脑之间，进入侧脑室；经穹窿的下面向下延伸成一个通道进入第三脑室。室间孔的前界为穹窿体和柱的结合部，后面为丘脑的前极。室间孔的大小和形状取决于脑室的大小：如果脑室小，每个孔为新月形，前面以穹窿的凹面为界，后面以丘脑结节的凸面为界。当脑室扩大时，每一侧的室间孔变为圆形。穿经该孔的结构有脉络丛、脉络膜后内侧动脉末支、丘纹静脉、脉络膜上静脉和透明隔静脉。

前连合是一个致密的纤维束，在穹窿柱的前面横跨中线。前连合的前后径从1.5 mm到6.0 mm(37)。在我们的标本中，从前连合后端到室间孔前缘的距离从1.0 mm到3.5mm(平均2.2 mm),从视交叉上缘到前连合前缘的距离从8mm到12 mm(平均10 mm)。终板充填满前连合和视交叉之间的间隙。终板附着于视交叉上表面的中部，视交叉上半部和终板之间小的裂隙称为视交叉隐窝。

后壁

第三脑室的后壁从上方的松果体上隐窝延伸到下方的中脑导水管。在第三脑室内从前方观察时，从上到下，它由松果体上隐窝、缰连合、松果体及其隐窝、后连合和中脑导水管组成。松果体上隐窝在松果体的上表面和第三脑室顶壁脉络膜下层之间向后突出。松果体从其茎部向后延伸进入四叠体池。松果体的茎有上层和下层，缰连合连接松果体缰，在上层跨过中线；后连合在下层横过。松果体隐窝在两层之间向后突入松果体。中脑导水管的开口为三角形，三角形的底为后连合，另两个边由中脑的中央灰质构成。

从后面观察时，能够看到的后壁结构只有松果体。松果体向后突入四叠体池，被上方的胼胝体压部、外侧的丘脑、下面的四叠体和小脑的蚓部埋在其中。

外侧壁

外侧壁埋藏在大脑两半球之间，在大脑外面看不到,由下面的下丘脑和上面的丘脑构成。外侧壁的外形类似一个张着嘴的鸟头的侧影。头由卵圆形的丘脑内表面构成；张着的嘴向前和向下伸出，相当于下丘脑隐窝：尖的上喙由视隐窝构成，下喙由漏斗隐窝构成；下丘脑和丘脑被下丘脑沟分开，下丘脑沟从室间孔延伸到中脑导水管，经常被错误定义。第三脑室丘脑面的上界标志是一狭窄凸起的峭，称为丘脑髓纹，它沿着丘脑的上内侧面接近脉络膜下层附着处从缰向前延伸。缰是丘脑背内侧面上的小隆起，恰位于松果体的前面。两侧的缰通过缰连合在松果体嘴侧颈部跨过中线相连。中间块突入第三脑室上半，连接相对的两侧丘脑。出现在大约75%的大脑，距室间孔后方2.5～6.0mm(平均3.9mm)。穹窿柱在室间孔下方的第三脑室外侧壁上形成明显的隆起，但向下沉入表面下。

第三脑室正中矢状切面示意图：

底部(蓝色)从视交叉O.Ch.延伸到中脑导水管Aqueduct，包括视交叉下表面、漏斗Infund.、漏斗隐窝Infund. Recess、垂体Pit.Gland、灰结节Tuber Cin.、乳头体Mam. B.、后穿质Post. Perf. Subst.和中脑导水管之前的中脑部分。前壁(红色)从视交叉向上至Monro孔，包括视交叉上表面、视隐窝O. Recess、终板Lam. Ter.、前连合Ant. Comm.和Monro孔F. Monro。顶壁(绿色)从Monro孔延伸至松果体上隐窝Suprapineal Recess，由穹隆Fornix和脉络膜层Tela组成。脉络膜中有大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉经过。顶壁上方有海马连合Hippo. Comm.、胼胝体Corp. Call.和透明隔Sept. Pel.。后壁(黄色)从松果体上隐窝向下至导水管，包括缰连合Hab. Comm.、松果体、松果体隐窝Pineal Recess和后连合Post. Comm.。动眼神经从中脑发出。第三脑室的下丘脑沟Hypothal. Sulc.是丘脑和下丘脑Hypothal.之间的沟。

第三脑室正中矢状切面及相关解剖：

(A)第三脑室位于头颅中央，胼胝体Corp. Call.、侧脑室体部和透明隔Sept. Pell.的下方，中脑和脚间窝的上方，四叠体池和Galen静脉的前方，大脑前动脉的后方。沿大脑镰旁边的纵裂可达第三脑室。沿靠近直窦Str. Sinus的大脑镰和小脑幕交界处可进入第三脑室后部。

(B)放大观：透明隔分隔侧脑室的体部和额角，其上有透明隔前静脉Ant. Sept. V.和透明隔后静脉Post. Sept. V.经过。大脑前动脉沿第三脑室前壁上升，基底动脉在脑室底部分叉，Galen静脉妨碍至后壁的通路。

(C)第三脑室放大观：第三脑室的前壁由终板Lam. Term.和前连合Ant. Comm.形成，向上与胼胝体嘴部融合。顶部由穹隆体部Body Fornix和中间帆Vel. Interpos.构成，大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉穿过中间帆。后壁由松果体、缰连合和后连合Post. Comm.形成，位于四叠体池和Galen静脉复合体的前面。底壁从前到后由视交叉Chiasm、垂体柄上方的灰结节、乳头体和中脑上部构成。切面延伸至乳头体外侧。中间帆是第三脑室顶壁内的间隙，穹隆体部位于中间帆上方。中间帆的上壁由附着在穹隆下缘的脉络膜构成，底壁由附于丘脑髓纹Str. Med. Thal.的脉络膜构成，大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉在两层脉络膜之间走行。第三脑室顶壁的脉络丛起于脉络膜下层。

(D)另一个第三脑室标本：该切面位于中线左侧，穿过穹隆柱Col. Fornix和穹隆体Body Fornix。穹隆体部构成第三脑室的顶壁。穹隆柱经过Monro孔的前面，并在前连合的后面降至乳头体Mam. Body。

(E)放大观：前壁由终板Lam. Term.和前连合Ant. Comm.组成。视交叉Chiasm、乳头体Mam. Body和中脑位于底壁。

(F)放大观：视交叉隐窝Chiasm. Rec.位于视交叉上方，终板后方。漏斗隐窝Infundib. Rec.位于视交叉后下方。终板与胼胝体嘴部Rostrum融合。前连合位于胼胝体嘴部和穹隆柱之间。丘脑和下丘脑构成第三脑室外侧壁。

(G)第三脑室后部的放大观：第三脑室的后壁由导水管Aqueduct、松果体Pineal、缰连合Hab. Comm.和后连合Post. Comm.构成。松果体隐窝Pineal Rec.在缰连合和后连合之间延伸至松果体基底。

(H)保留海马和穹隆的第三脑室侧面观：穹隆体部Body Fornix构成第三脑室的顶壁。中间帆位于穹隆体部和丘脑髓纹Str. Med. Thal.之间，大脑内静脉经过中间帆。四叠体池和松果体区位于穹隆脚Crus的前内侧，环池和大脑后动脉位于颞角和穹隆伞Fimbria的内侧。分开穹隆体部附近的脉络裂Chor. Fiss.暴露第三脑室。脉络膜后内侧动脉MPChA在松果体旁转向前，至中间帆。

第三脑室顶壁及相关解剖：

(A)切除大脑半球上部以显露侧脑室的额角和体部：脉络丛Chor. Plex.沿位于穹隆体部Body Fornix和丘脑之间的脉络裂附着。脉络膜上静脉Sup. Ch. V.沿脉络丛走行。丘纹静脉Thal. Str. V.穿过Monro孔的后缘。穹隆柱Col. Fornix穿过Monro孔的前方和上方。穹隆体部构成第三脑室顶壁的上部。

(B)切除穹隆的右侧缘，暴露位于穹窿体部下面的脉络膜Tela上层，脉络膜上层在第三脑室顶壁形成中间帆的上壁。中间帆位于脉络膜上下层之间，脉络膜上层附于穹窿体部下表面，下层在大脑内静脉下方附于丘脑髓纹。大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉在中间帆内经过。

(C)向后翻开穹隆体部：保留穹隆体的下表面的脉络膜Tela上层。脉络膜是一层薄的蛛网膜样结构，透过它可以看到大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。透明隔前静脉Ant. Sept. V.在Monro孔上方穿行。

(D)切除脉络膜上层，暴露大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。大脑内静脉向外侧牵拉。透明隔前静脉沿透明隔走行，在Monro孔附近汇入大脑内静脉。

(E)切开脉络膜，显露出中间块Massa Int.、乳头体Mam. Body和后连合Post. Comm.。

(F)向后暴露至第三脑室的后部。导水管Aqueduct位于后连合Post. Comm.和缰连合Hab. Comm.的下方。松果体隐窝Pineal Rec.在缰连合和后连合之间向后延伸，进入松果体基底部。

第三脑室底壁顶壁及相关解剖：

(A)第三脑室底位于钩回和前穿质Ant. Perf. Subst.的内侧，中脑上方。第三脑室底从前到后包括视交叉Chiasm下缘、被灰结节Tuber. Cin.包围的垂体柄Pit. Stalk、乳头体Mam. Body和中脑。脚间窝Interped. Fossa位于脑室底壁后部的下方。视束Optic Tr.的前部沿着脑室底的外侧缘走行，但在更靠后的位置，视束向外偏离脑室底，经过大脑脚的上缘。

(B)放大观：灰结节包绕垂体柄。漏斗隐窝延伸到垂体柄基底部。第三脑室造瘘术通常切开乳头体前面区域(黄色箭头)。动眼神经起自脚间窝。

(C)另一例标本显示乳头体前方的菲薄区域(黄色箭头)，通过该区域完成第三脑室造瘘术。前穿质和视束位于第三脑室底壁前部的外侧。乳头体和中脑上部位于第三脑室底壁后部下方。

(D)另一例标本保留三脑室底部血管结构。颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉和大脑后动脉均发出分支，到达侧脑室和第三脑室壁。大脑后动脉的丘脑穿支Thal. Perf. A.供应第三脑室底壁的后部。

(E)切除第三脑室底部以暴露顶壁的下面观：将垂体柄Pit. Stalk向前翻折，露出漏斗隐窝Infundib. Rec.和终板Lam. Term.的脑室面。终板斜向上从视交叉上缘至前连合Ant. Comm.前方，融入胼胝体的嘴部。穹隆柱Col. Fornix经Monro孔上方和前方，向下至乳头体。中间块Massa Int.跨过第三脑室的中部。中间帆Vel. Interpos.位于第三脑室顶壁两侧丘脑之间，内有大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉走行。后连合Post. Comm.位于松果体下方。基底静脉汇入Galen静脉处恰位于第三脑室的后方。

(F)放大观：漏斗隐窝位于视交叉下方的垂体柄基底部，视交叉隐窝Chiasm. Rec.位于视交叉上方。终板构成视交叉隐窝的前壁。前连合在穹隆柱前方经过前壁。Monro孔向上开口于两边侧脑室。中间帆Vel. Interpos.的下壁由向外侧附于丘脑髓纹的脉络膜构成。可透过中间帆下壁的脉络膜看到大脑内静脉。

(G)另一个切除第三脑室底部的标本。发出脉络膜后内侧动脉和脉络膜后外侧动脉的大脑后动脉绕中脑而行。终板位于视交叉上方，倾斜向上至前连合。穹隆柱沿Monro孔的前上缘与前连合后面走行。切除中间帆的脉络膜Tela下层，显露由大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉组成的第三脑室顶壁血管层。另一层延展于大脑内静脉上方和穹隆体下方的脉络膜将血管层与穹隆体分隔开。

(H)放大观：切除经穹隆体下方的脉络膜上层。穹隆体部Body Fornix通过切除脉络膜上层得以暴露，向前移行为穹隆柱，穹隆柱经过Monro孔的前缘和上缘。在视交叉和前连合之间的间隙切开终板，暴露大脑前动脉的穿支。

第三脑室底壁和下部前面观及相关解剖：

(A)切除右侧丘脑。第三脑室底壁的后部由乳头体后方的中脑上表面形成。小脑幕缘Tent. Edge在幕尖部汇合，幕尖部在导水管后方的四叠体池内。脑室体部脉络膜裂Chor. Fiss.位于穹隆体部Body Fornix与丘脑上表面之间。视交叉与乳头体之间的底壁位于视交叉池上方。第三脑室造瘘最常见的部位位于乳头体的前面(黄色箭头)。

(B)切除左侧丘脑的前部，暴露第三脑室两侧大脑脚和中脑上部。动眼神经起于第三脑室底壁后部下方。漏斗隐窝Infund. Rec.位于视交叉后面。脑桥暴露在乳头体和漏斗隐窝下方。

(C)切除双侧丘脑。第三脑室底从视交叉延伸至导水管。脉络膜裂在侧脑室体部位于穹隆体Body Fornix和丘脑之间，在房部位于穹隆脚Crus Fornix和丘脑枕部之间，在颞角位于穹隆伞Fimbria和丘脑下表面之间。

(D)放大观：中脑上部和桥脑位于第三脑室底部下方。动眼神经从脑室底壁下方的中脑发出。导水管Aqueduct和后连合Post. Comm.位于第三脑室后壁，在小脑幕尖部和四叠体池前面。

第三脑室前壁及相关解剖：

(A)抬起额叶和大脑前动脉，显露视交叉Chiasm和终板Lam. Term.。垂体柄Pit. Stalk从第三脑室底壁向下延伸。视束Optic. Tr.沿第三脑室底壁外侧缘走行。终板向上融于胼胝体嘴部。嗅束Olf. Tr.向后经视神经上方。

(B)切开终板暴露视交叉隐窝Chiasm. Rec.、乳头体Mam. Body和导水管Aqueduct。垂体柄位于视交叉后面和乳头体前面的漏斗隐窝下面。垂体上动脉Sup. Hyp. A从颈内动脉向内侧穿过。

(C)另一个标本的第三脑室：前交通动脉通常经过终板的前面。来自前交通动脉胼胝体前支Precall. A.的穿动脉Perf. A.，穿过第三脑室的前壁至穹隆柱。

(D)经第三脑室前部和侧脑室体部横切面的前面观。终板已打开，在前连合Ant. Comm.上方延伸至胼胝体嘴部。大脑前动脉向前翻折，脉络丛穿过Monro孔进入第三脑室顶壁下方和侧脑室体部上方。

(E)另一个标本经前联合Ant. Comm.的第三脑室横切面。穹隆体Body Fornix位于侧脑室体部的底面。穹隆柱Col. Fornix经过Monro孔的上缘和前缘、前连合的后面。终板Lam. Term.从视交叉向上延伸。

(F)放大观：打开终板。视交叉隐窝Suprachiasm. Rec.位于终板下部与视交叉后部之间。基底核Nucl. Basalis位于前连合外侧部下方。

(G)另一个标本的第三脑室。终板从视交叉向上延伸，并与胼胝体嘴部Rostrum融合。

(H)打开终板。视交叉后缘暴露于前交通动脉的后面。前连合暴露于终板上缘的后面。经穹隆柱之间向上延伸的胼胝体嘴部的切口，暴露前连合上方的第三脑室的顶壁。脉络丛Chor. Plex.从脉络膜下至第三脑室的顶壁。乳头体Mam. Body暴露在底壁上。

小脑幕切迹

侧脑室和第三脑室坐落于小脑幕切迹的上方，小脑幕切迹为位于小脑幕和鞍背游离缘之间三角形区域。小脑幕切迹的尖端在松果体后方区域位于中脑背侧，底位于鞍背，中脑位于切迹的中央。中脑和切迹游离缘之间的区域被分为：1)切迹前间隙，位于脑干的前面；2)成对的切迹中间隙，位于中脑的外侧；3)切迹后间隙，位于中脑的后面。额角在切迹前间隙的上方；侧脑室体部位于切迹中部正上方、丘脑的上面，与切迹的中部之间由丘脑分开。侧脑室的房部在切迹后间隙上方。颞角在切迹中间隙上外侧。三个切迹空间包含某些基底池，与侧脑室关系密切，一些到达切迹内基底池的手术入路可经过侧脑室和脉络裂进行。

1.切迹前间隙位于中脑的前方，斜向上围绕视交叉，沿第三脑室前壁延伸到胼胝体嘴部和额角底壁的下方。该间隙包括大脑脚之间的脚间池和位于视交叉下面的视交叉池。视交叉池经视交叉周围与额角底壁下方、终板前面的终板池相沟通。

2.切迹中间隙位于颞叶和中脑之间，与颞角和脉络裂颞部的关系密切，进入该间隙的手术入路可通过颞角。颞角位于切迹中间隙外侧的颞叶内，大约终止于颞极后方3cm处。该间隙为大脑脚池和周围池之所在。大脑脚池位于大脑脚和钩回之间，视束构成其顶壁，向后开口于周围池。

周围池是一个狭窄的通道，内侧以中脑为界，上面为丘脑枕，外侧为海马旁回、齿状回和穹窿伞。脉络裂颞部的脑池侧位于周围池的上外侧部、伞部和丘脑下表面之间。通过脉络裂不能到达大脑脚池，因为脉络裂正好终止于钩回和大脑脚池后方的下脉络点。大脑脚池可以经颞角从下脉络点向前切开杏仁核而暴露。

3.切迹后间隙为四叠体池所在，位于房部的内侧。四叠体池围成的空间相当于松果体区，有一个顶、底、前壁和两个外侧壁。脉络裂位于四叠体池前壁和外侧壁结合处。四叠体池的外侧壁将四叠体池和房部分开。每个外侧壁分为前部和后部：前部由穹窿脚构成，后部由胼胝体压部下面的部分枕叶内侧面构成。

四叠体池的前壁有内侧和外侧部：内侧部由四叠体板和松果体构成。第三脑室的松果体上隐窝经松果体的上面突入四叠体池。四叠体池前壁的外侧部由穹窿脚内侧的丘脑枕构成。在上下丘的下方，四叠体池伸入中脑和小脑之间的小脑中脑裂，小脑中脑裂不能经脉络裂到达。滑车神经起自下丘的下方，向外围绕中脑，经丘脑枕的下面进入周围池。

四叠体池的顶壁由胼胝体压部的下表面和包绕在大脑大静脉及其属支表面的宽膜构成。宽的蛛网膜组织延伸至胼胝体压部的下面，并向前与中间帆相延续。四叠体池上内侧部的包裹内有非常密集的静脉血管。四叠体池内主要的静脉位于脑池的上内侧，而大动脉位于脑池的下外侧。

四叠体池在丘脑枕下面向前开口于周围池。四叠体池可与中间帆相沟通。另一个有可能与四叠体池相沟通的腔隙为韦尔加腔，其位于中间帆的上方、海马联合和胼胝体压部之间。韦尔加腔很少出现，因为海马联合通常与胼胝体压部下面融合在一起。

侧脑室与小脑幕切迹的关系：

(A)小脑幕切迹分为脑干前面的切迹前间隙Ant. Incis. Space、中脑和小脑幕缘之间的切迹中间隙Med. Incis. Space、小脑幕尖部和中脑后面之间的切迹后间隙Post. Incis. Space。切迹前间隙包括视交叉池和脚间池，切迹中间隙与环池和大脑脚池相通，切迹后间隙含有四叠体池。

(B)左侧大脑和左侧小脑幕切除后上面观：额角Front. Horn位于切迹前间隙上方；丘脑位于切迹中部的中脑上方。切迹中间隙位于中脑和小脑幕缘之间；房部Atrium对着切迹后间隙和四叠体池。

(C)另一个样本，轴切面经过右侧半球的内囊。额角位于切迹前间隙上方；丘脑在切迹中部上方以及切迹中间隙的中脑上方。房内侧壁构成四叠体池和切迹后间隙的外侧壁。内囊位于三个切迹间隙的外侧缘上方。

(D)小脑幕切迹(D图左侧)与颞角(D图右侧)关系的比较：除颞角Temp. Horn外右侧的神经结构已被切除。切除左侧颞叶显露小脑幕切迹。打开穹隆伞和丘脑之间脉络裂，进入中脑外侧的切迹中间隙。颞角在切迹中间隙的外侧。房内侧壁的下部面向切迹后间隙。

动脉关系

侧脑室和第三脑室的每一部分都有手术相关的重要动脉关系。构成Willis环的所有动脉均位于切迹前间隙内，位于侧脑室额角和体部的下方。颈内动脉在额角下方分为大脑前动脉和大脑中动脉，并发出脉络膜前动脉，该动脉发出分支穿过脉络裂至颞角的脉络丛。Willis环后部和基底动脉尖端位于丘脑、侧脑室体部、第三脑室底壁的下方和两侧颞角之间。大脑前动脉经过第三脑室前壁、额角的底壁和前壁，到达额角和体部的顶壁。大脑后动脉经颞角和房部的内侧，发出脉络膜后动脉，穿经脉络裂供应颞角、房部和体部的脉络丛。大脑后动脉、胼周动脉、小脑上动脉、脉络膜动脉经过后壁附近。大脑前动脉和大脑后动脉都发出分支进入侧脑室顶壁，大脑中动脉在额角下方经过并到达外侧裂，并经过岛叶表面，位于侧脑室体部的外侧。颈内动脉、脉络膜前动脉、大脑前后动脉和前后交通动脉发出穿支到达侧脑室和第三脑室的壁或邻近的结构。下面将详细讨论动脉和脑室之间的关系。

侧脑室的脉络丛由脉络膜前和后动脉供血。脉络膜后动脉被分为外侧组和内侧组，分别称为脉络膜后外侧动脉和脉络膜后内侧动脉。这些动脉的行程已在第二章作了图解和文字说明。每支脉络膜动脉均发出分支到它经过的神经结构。最常见的形式是脉络膜前动脉供应部分颞角和房部的脉络丛；脉络膜后外侧动脉供应房部、体部和颞角后部的脉络丛；脉络膜后内侧动脉供应第三脑室顶和部分侧脑室体部的脉络丛。前、后脉络膜动脉供应的脉络丛区域的大小是负相关的：当一个动脉的供应区域增大时，另一个动脉供应的区域缩小。同样的关系也发生于脉络膜后外侧动脉和后内侧动脉供应区域。有时一侧脉络膜后外侧和后内侧动脉可发出分支到另一侧脑室的脉络丛。

脉络膜前动脉在切迹前间隙起自颈内动脉，并向后到达切迹中间隙，在此穿过下脉络点邻近的脉络裂，沿脉络丛内侧缘走行，与脉络膜后外侧动脉关系密切。它沿脉络丛向后和背侧走行，在有些脑半球可到达室间孔。在脉络丛表面脉络膜前动脉和脉络膜后外侧动脉分支之间经常发生吻合。

脉络膜动脉

与侧脑室和脉络裂关系最密切的动脉是脉络膜动脉，该动脉供应侧脑室和第三脑室内的脉络丛，它们在基底池内分别发自颈内动脉和大脑后动脉，穿过脉络裂到达脉络丛。

脉络膜后外侧动脉是在周围池和四叠体池发自大脑后动脉或其皮质支的一组动脉，这些分支在脉络膜前动脉分支后方进入脑室。它们向外侧围绕丘脑枕，经过穹窿伞、穹窿脚和穹窿体部水平的脉络裂到达侧脑室颞角、房部和体部的脉络丛。如果脉络膜前动脉供应颞角和房部内的脉络丛，脉络膜后外侧动脉将在脑室的外面沿颞部和房部脉络裂的内侧缘走行，并穿过体部的脉络裂到达脉络丛。脉络膜后外侧动脉可于侧脑室体部发出分支，经过室间孔、或穹窿和丘脑之间到达第三脑室的脉络丛，也可穿过室间孔到达对侧脑室体部的脉络丛。这些分支在脑室体部和室间孔与脉络膜后内侧动脉的分支缠绕在一起。

脉络膜后内侧动脉多以1～3支在脚间池和大脑脚池内起自大脑后动脉的后内侧面，这些分支在大脑后动脉主干内侧环绕中脑，在松果体的侧面转向前方进入第三脑室顶，在中间帆内行于两侧丘脑之间，与大脑内静脉和对侧脉络膜后内侧动脉相毗邻。有些脉络膜后内侧动脉起自大脑后动脉远端或大脑后动脉的皮层支，起始后向前或逆向走行到达第三脑室的顶壁。脉络膜后内侧动脉供应第三脑室顶壁的脉络丛，有时穿过同侧的室间孔或脉络裂供应侧脑室内的脉络丛。偶而发出分支穿过对侧的室间孔和脉络裂供应对侧侧脑室的脉络丛。它们在行程中可发出小的分支到大脑脚、膝状体、被盖、四叠体、丘脑枕、松果体、后连合、缰、丘脑髓纹、枕部皮层和丘脑。

颈内动脉

颈内动脉在前床突内侧穿出海绵窦，并在额角下面分叉(图5.15-5.18)(9,29)。眼动脉段和后交通动脉段发出的分支到视神经、视交叉、视束和第三脑室底，但发自脉络膜前动脉段的分支直接向上穿过前穿质供应侧脑室和第三脑室壁或其邻近的结构，包括内囊的膝部和后肢、附近的苍白球和丘脑。颈内动脉还发出垂体上动脉，向内经过第三脑室底的下面，到达灰结节，并与对侧的垂体上动脉汇合形成漏斗周围的血管环。

后交通动脉

后交通动脉在切迹前间隙内、额角的下面发自颈内动脉后壁，向后内侧走行于视束和第三脑室底的下面，与大脑后动脉汇合。其分支在视交叉和大脑脚之间穿过第三脑室底到达下丘脑、丘脑、底丘脑和侧脑室体部下方的内囊区。

大脑前动脉和前交通动脉

大脑前动脉在终板和第三脑室前壁前面上行，到达额角底壁的下方,然后经过胼胝体嘴部的下方绕膝部走行，非常接近额角的底壁、前壁和顶壁以及体部的顶壁。紧密围绕额角的曲度是反映脑室大小的一个很好指标。大脑前动脉的远端不仅可在胼胝体上方，也可在其下方被暴露，因为胼周动脉的终末支可围绕胼胝体的压部在第三脑室的顶壁向前走行，最远可达室间孔水平。胼周动脉的分支可穿过胼胝体经额角和体部的内侧壁到达透明隔和穹窿。

大脑前动脉和前交通动脉发出穿支终于第三脑室前壁及其邻近的下丘脑、穹窿、透明隔和纹状体。胼胝体前动脉可起自大脑前动脉或前交通动脉，上行经过终板，并发出分支到前壁。

第三脑室和额角前部下方的手术入路中，经常遇到大脑前动脉的回返支。回返动脉和前交通动脉近端的大脑前动脉段发出分支到额角和体部外侧壁附近，这些分支供应部分内囊的膝部和前肢、苍白球和少数丘脑。

大脑中动脉

大脑中动脉起自额角的下方。供应侧脑室额角和体部外侧区结构的大脑中动脉穿支称为豆纹动脉。它们进入侧脑室额角和体部外侧的深部结构，包括豆状核、内囊前后的全长、尾状核体部和头部。

大脑后动脉

基底动脉在第三脑室底后半和侧脑室体部的下面分叉为大脑后动脉。较高的基底动脉分叉，可嵌入第三脑室底。其分支到达侧脑室的颞角、房部和体部，以及第三脑室的顶壁、底壁、后壁和外侧壁。丘脑膝状体动脉和丘脑穿动脉是大脑后动脉的两个较大穿支。丘脑穿支动脉经后穿质入脑供应第三脑室底和外侧壁的结构，包括位于侧脑室体部底壁下方的前2/3丘脑。它们还发出分支进入大脑脚、下丘脑、中脑和内囊。丘脑膝状体动脉起自周围池，在膝状体区入脑，发出分支进入丘脑的后外侧部，包括膝状体和附近的内囊。

小脑上动脉

小脑上动脉起自基底动脉，在大脑后动脉下方围绕中脑，穿过四叠体池到达小脑上表面。该动脉的四叠体池段在到达第三脑室后部的幕上和幕下手术入路中被暴露，其皮质支在幕下入路被暴露。大脑后动脉和小脑上动脉的穿支供应四叠体池的壁。大脑后动脉供应上下丘间沟水平以上的结构，小脑上动脉供应该水平以下的结构。

侧脑室相关动脉供应的侧面观、上面观、前面观：

颈内动脉及其分支用红色表示，基底动脉及其分支用暗紫色表示。颈内动脉、基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、脉络膜前动脉Ant.Chor.A.、脉络膜后外侧动脉Lat.Post.Chor.A.和脉络膜后内侧动脉Med.Post.Chor.A.均与额角Front. Horn.、颞角Temp. Horn.、枕角Occip. Horn.、房部Atrium和侧脑室体部Body Lat. Vent.有重要关系。颈内动脉在额角后部下方分出大脑前动脉和大脑中动脉。大脑中动脉的起点位于额角下方。脉络膜前动脉进入颞角前部。后交通动脉位于丘脑和侧脑室体部下方。基底动脉在侧脑室体部下方分成大脑后动脉，大脑后动脉在丘脑下方、颞角与房部内侧走行。脉络膜后内侧动脉起于大脑后动脉近端，在丘脑下方环绕脑干，在第三脑室顶端向前穿行，发出分支至第三脑室顶壁的脉络丛和侧脑室体部。脉络膜后外侧动脉从侧方穿脉络裂至侧脑室的颞角和房部。大脑中动脉在颞角上方、侧脑室体部外侧的岛叶上走行。大脑后动脉在房部内侧分为距状动脉Calc.A.和顶枕动脉Par.Occip.A.。

A、C为第三脑室底壁下面观，B、D为经第三脑室正中矢状切面。A和B显示下列动脉的主干和穿支与第三脑室的关系：

颈内动脉(暗红色)、脉络膜前动脉(橙色)、基底动脉尖端(黄色)、大脑后动脉(黄色)、脉络膜后内侧动脉Med. Post. Ch. A.(粉红色)、脉络膜后外侧动脉(粉红色)、丘脑穿支动脉Thal. Perf. A.(深绿色)和丘脑膝状体动脉Thal. Gen. A.(深绿色)。C和D显示以下动脉的主干和穿支与第三脑室的关系：大脑前动脉(浅绿色)、前交通动脉(浅绿色)和后交通动脉(蓝色)。嗅神经和视神经位于第三脑室底部的前面。脑室底壁的结构有视交叉、视束、漏斗、灰结节和乳头体。中脑和大脑脚在脑室底壁后半部分的下方。前穿质Ant. Perf. Subst.位于视束的外侧。外侧膝状体和内侧膝状体靠近丘脑枕附着于中脑外侧的丘脑下缘。第三脑室前壁的结构有前连合、终板和视交叉。在第三脑室顶壁上方可见胼胝体和透明隔。第三脑室顶壁由两层脉络膜Tela、穹隆、由大脑内静脉与脉络膜后内侧动脉组成的血管层组成。动眼神经从中脑发出。

静脉关系

大脑深部静脉系统与侧脑室和第三脑室的各壁及基底池关系密切。有关这些静脉的图解和更详尽的文字说明见笔者发表的大脑脑深部静脉解剖一文。这些静脉形成从侧脑室到第三脑室手术入路的最大障碍，在后壁附近、房部、松果体区和四叠体池等部位，是两侧大脑内静脉和基底静脉汇入Galen静脉的位置。

大脑深部的静脉系统回流入室管膜下的管道，穿过侧脑室和第三脑室的壁，汇聚于大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉。额角、侧脑室体部和周围灰白质的静脉汇入大脑内静脉；颞角和邻近脑室周围结构的静脉汇入基底静脉；房部和邻近脑组织的静脉汇入基底静脉、大脑内静脉或大脑大静脉。引流脑室周围灰白质的静脉汇合形成侧脑室壁的室管膜下通道。

在侧脑室手术中，静脉比动脉更常用于定位标志，因为脑室壁的动脉很小不易辨认，而静脉较大可透过室管膜很容易看到。这些静脉标志在脑积水出现时帮助更大，此时神经结构之间的正常角度消失。在大脑血管造影上，这些静脉比动脉可能提供更加精确的病变大小和位置判断，因为静脉比动脉更紧密地附着于室管膜和软脑膜的表面。

脑室静脉起自引流基底节、丘脑、内囊、胼胝体、透明隔、穹窿和深部白质的属支，并沿脑室壁的室管膜下层到脉络裂。脑室静脉根据它们是穿过脉络裂的丘脑侧或穹窿侧分为内侧组和外侧组：外侧组静脉穿过脉络裂的丘脑侧或内侧，内侧组静脉穿过脉络裂的外侧或穹窿周围。

外侧组静脉引流额角、颞角、枕角、体部和房部的外侧壁、体部底壁、房部前壁和颞角的顶壁；内侧组静脉引流额角、枕角、体部和房部的内侧壁和顶壁，以及颞角的底壁。内、外侧组静脉在汇入中间帆和基底池内的大静脉之前，常在脉络裂附近汇合形成共同的静脉干。

额角的内侧组静脉由透明隔前静脉组成，外侧组静脉由尾状核前静脉组成。侧脑室体部的内侧组由透明隔后静脉构成，外侧组由丘纹静脉、丘尾静脉和尾状核后静脉构成。房部和枕角的内侧组由房内侧静脉构成，外侧组由房外侧静脉构成。内侧组静脉在颞角的底壁走行，外侧组静脉在颞角顶壁走行。颞角的顶壁和外侧壁主要由脑室下静脉引流，底面由海马横静脉引流。

脉络膜静脉

脉络膜上和下静脉是脉络丛最大的静脉。脉络膜上静脉为最大的脉络膜静脉，在侧脑室体部的脉络丛上面前行，在室间孔附近终止于丘纹静脉或大脑内静脉或其属支。脉络膜下静脉回流颞角和房部的脉络丛。

大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉

房部内侧四叠体池内的静脉关系是颅内最复杂的，因为大脑内静脉、基底静脉、大脑大静脉和许多它们的属支在此汇聚。大脑内静脉从中间帆穿出、基底静脉从周围池穿出到达四叠体池，汇合形成Galen静脉。

大脑内静脉在室间孔起源于多个属支，在第三脑室顶壁内、丘脑髓纹的上方向后走行于两层脉络膜之间，其前部在中线附近与对侧同名静脉并行，后离开中线沿着松果体上外侧面走行，再向后经胼胝体压部的下面，向中线集中与对侧的大脑内静脉汇合形成Galen静脉。

基底静脉有许多静脉在前穿质上面汇合形成，并穿经大脑脚池和周围池。它向后内侧经钩回的上面到达大脑脚前部。在大脑脚前面的基底静脉最内侧部，它转向后外侧到达大脑脚的最外侧，然后转向后内侧围绕丘脑枕的下面和后面，在四叠体池内加入Galen静脉或大脑内静脉。

脑室内静脉示意图：

橘红色的内侧组和绿色的外侧组

外侧观：

前面观：

上面观：

脑室静脉分为橘红色的内侧组和绿色的外侧组。脑室静脉回流入大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉。

1. 外侧组由额角的尾状核前静脉、额角的丘纹静脉、体部的丘纹静脉、尾状核后静脉和丘尾静脉、房部的房外侧静脉、颞角的脑室下静脉和杏仁核静脉组成。

2. 内侧组由额角的透明隔前静脉、体部的透明隔后静脉、房部的房内侧静脉和颞角的海马横静脉组成。海马横静脉汇入海马前、后纵静脉。脉络膜上静脉汇入丘纹静脉和大脑内静脉，脉络膜下静脉汇入脑室下静脉。Galen静脉汇入直窦。大脑前静脉和大脑中深静脉汇合成基底静脉。

四、手术相关问题

侧脑室和第三脑室是最难接近的颅脑手术区域之一。自Dandy的早期工作之后，大量的脑室手术入路被介绍。可以到达侧脑室和第三脑室的路径包括：

1. 从上方，经胼胝体或大脑皮层；

2. 从前方，经过前纵裂、胼胝体和终板；

3. 从下面，经过脚间池、鞍上区，或穿经颞叶或其底面；

4. 从后方，经纵裂、四叠体池、胼胝体和大脑皮层。

最佳的手术入路取决于病变与侧脑室和第三脑室的关系、脑室大小和病变涉及的结构，包括室间孔、中脑导水管、视神经和视交叉、松果体、蝶鞍、垂体、穹窿、中脑、丘脑、胼胝体、纵裂和脚间池。在考虑特定的手术入路之前，首先讨论一些基本的原则。这些原则适用于此书中讨论的所有手术入路。

侧脑室的手术入路：

每种入路均展示皮肤切口(实线)和骨瓣位置(虚线)。侧脑室的前部可通过前部经胼胝体入路Ant. Transcallosal、前部经皮质入路Ant. Transcortical和额前入路Ant. Frontal到达。进入侧脑室后部的入路有后部经胼胝体入路Post. Transcallosal、后部经皮质入路Post. Transcortical和枕部入路Occiptal。侧脑室下部可通过额颞入路Post. Frontotemporal和颞部入路Temporal到达。

头部正中矢状面，显示进入第三脑室的手术入路。沿中线或靠近中线的入路以实线展示，而远离中线接近第三脑室的入路以虚线展示。进入第三脑室前下部的中线或近中线入路为经蝶Transsphenoidal和额下入路Subfrontal。额下手术入路分为四种不同的入路：

(A)经终板的终板入路Lamina Terminalis；(B)经视神经颈内动脉三角的视神经颈内动脉入路Opticocarotid；(C)视神经间视交叉下方的视交叉下入路Subchiasmatic；(D)经蝶骨平台和蝶窦的经额-经蝶骨入路Transfrontal-transsphenoidal。偏离中线进入第三脑室底和前下部的入路包括颞下入路Subtemporal和额颞入路Frontotemporal。经Monro孔进入第三脑室前上部的入路有前部经胼胝体入路Anterior Transcallosal和前部经皮质入路Anterior Transcortical。进入第三脑室后部的幕上入路有后部经胼胝体入路Posterior Transcallosal、后部经皮质入路Posterior Transcortical和枕部经小脑幕入路Occipital Transtentorial。幕下小脑上入路Infratentorial Supracerebellar从小脑幕下方至第三脑室后部。

开颅定位

骨瓣的位置应将对脑组织的牵拉降到最小。在到达侧脑室和第三脑室各壁的手术入路中，可以牵拉的位置包括：到达视交叉区的额叶眶面、经胼胝体入路中的额叶和顶叶的内侧皮质、额前入路的额叶底面和内侧面、额颞入路中的额叶底面与颞叶前部和下部、颞下入路中的颞叶底面、枕部入路中的枕叶下内侧面、小脑幕下入路中的小脑上表面。为了减小对脑组织的牵拉，手术医生应按照下面原则进行开颅定位。中线旁入路的骨瓣应到达或跨过中线；枕部入路的骨瓣应达到矢状缘、横窦和窦汇的边缘；额前入路的骨瓣内侧缘应到达中线，如果需要，骨瓣前缘应至前颅窝底；额底、颞底和额颞入路的骨瓣下缘应达前颅窝底和/或中颅窝底；对于额颞后部入路，骨瓣的下缘应到达前颅窝底和中颅窝底，而且要切除外侧半蝶骨峭；对于小脑幕下入路，骨瓣应到达横窦和窦汇的边缘。应当使用自动牵开器而不是手持牵开器。脑外空间的增加和脑牵拉的需要，可以通过脑脊液引流实现，如果有脑积水可通过脑室造瘘；如脑积水不严重且暴露可到达基底池，可通过基底池引流；如果没有脑室梗阻，可通过腰椎穿刺引流。

神经组织切开

如果不切开某些神经结构，是不可能达到侧脑室和第三脑室的。到达侧脑室和第三脑室的手术入路可能需要额叶、顶叶或颞叶皮层和胼胝体前部或后部的切开，移位或分开穹窿，打开终板、脉络裂、透明隔和第三脑室底壁，从四叠体、视神经、视交叉和视束、垂体和垂体柄，以及大脑脚上分离和切除肿瘤。可牵拉大脑以暴露第三脑室或侧脑室的外侧壁，例如胼胝体或终板，但必须再切开脑室壁才能到达脑室。到达侧脑室后，打开脉络裂或切开其他神经组织，经某个部位如穹窿暴露进入第三脑室或基底池的病变。切开脑室体部的脉络裂可暴露中间帆和第三脑室的顶壁，切开房部的脉络裂将暴露四叠体池和松果体区，切开颞角的脉络裂将暴露周围池。当切开脉络裂时，从穹窿带切开比通过脉络膜带更好，因为穿过穹窿带的动脉和静脉较少。

切开和牵拉某些神经结构到达侧脑室和第三脑室，如嗅神经、动眼神经、视觉通路和四叠体，将产生非常明确且与损伤区域相对应的损害。其他一些神经结构的损伤则产生不同的结果：一些病例不产生功能损害，而另一些病例的功能损害可能是暂时的、永久的或致命的。损伤后造成不同结果的结构包括胼胝体前部和后部、穹窿各部。胼胝体切开可能造成两侧大脑两半球之间信息传递的障碍、视觉空间传递障碍、双手运动的学习障碍和记忆障碍，也可引起失读症、运用不能症和实体觉缺失。两侧穹窿的切断可以引起记忆丧失。经胼胝体前部和后部入路对大脑的牵拉和经脑室入路需要的皮层切开，均可导致惊厥、偏瘫、缄默症、意识障碍和视野缺损。对侵入第三脑室壁病变的手术操作可引起下丘脑机能障碍，表现为体温调节失常、呼吸异常、意识障碍和垂体内分泌异常；视交叉和视束的损伤引起视觉丧失；穹窿体和穹窿柱的损伤引起记忆丧失。房部内侧四叠体板区的切开可引起眼球运动异常、中脑导水管的水肿性闭塞、上下丘或膝状体水肿导致失明、脑干内神经核或传导通路水肿引起眼外肌麻痹。

切开脉络裂有损伤穹窿的危险。然而，单侧穹窿损伤不引起功能缺损，两侧半球的穹窿纤维损伤不常引起永久性记忆丧失。切开颞部脉络裂有损伤伞部和海马结构的危险。大量实验和临床证据表明双侧海马结构的大范围损伤可引起近期记忆障碍，但单侧海马结构损伤不引起功能缺失。颞部脉络裂边缘的终纹是从杏仁体核复合体到终纹核的最主要传出通路，但没有证据表明单侧终纹或杏仁核损伤会引起情感障碍。双侧杏仁复合体损伤可引起情感兴奋性的减弱。

动脉的思考

脑室内肿瘤和动静脉畸形通常由脉络膜动脉供血。事实上脉络膜动脉汇聚于并穿过脉络裂，可以帮助术者识别丘脑周围的脉络裂，某些手术步骤有可能经过此处的脉络裂进入第三脑室、松果体区、周围池和四叠体池。切开脉络裂可暴露脑室病变附近的这些动脉；切开脑室体部的脉络裂将暴露在中间帆和第三脑室顶的脉络膜后内侧动脉；切开房部内的脉络裂将暴露四叠体池和松果体区内的脉络膜后内、外侧动脉；切开颞角内的脉络裂将暴露周围池内的脉络膜前动脉、脉络膜后内侧动脉和脉络膜后外侧动脉。

其他可能在切除侧脑室和第三脑室肿瘤手术中被暴露的动脉是：位于第三脑室和侧脑室额角前壁，以及侧脑室体部的大脑前动脉和前交通动脉；第三脑室底壁下方和侧脑室颞角内侧的Willis环后部、基底动脉尖端和大脑后动脉近侧端；第三脑室后壁和房部内侧的大脑后动脉远侧段；第三脑室后壁和房部内侧附近的大脑后动脉、胼周动脉、小脑上动脉和脉络膜动脉；发出分支至侧脑室顶壁的大脑前动脉和大脑后动脉。另外，颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、前交通和后交通动脉还发出穿支到达侧脑室和第三脑室的壁。仅少数情况下可以牺牲上述这些动脉。在Willis环前部结扎这些动脉的穿支可能引起记忆和人格障碍；结扎Willis环后部的这些动脉可能引起意识障碍，并经常伴有眼外肌运动障碍。在颞下入路中牺牲后交通动脉的穿支可引起基底节梗塞。闭塞颞角内侧脑池内的丘脑穿支动脉可引起昏迷和死亡。在到达第三脑室后部的入路中损伤小脑上动脉可引起小脑功能缺失。

静脉的思考

脑室静脉是外科医生在脑室手术中寻找室间孔和脉络裂的重要解剖标志,特别是在有脑积水的情况下更是如此，而脑室肿瘤经常造成脑积水，因为当脑室扩大时脑室壁内的神经结构轮廓变得很不清晰。丘纹静脉在确定尾状核和丘脑边界时很有帮助，因为该静脉沿分开二者的沟走行。

应尽可能减少脑室病变手术入路中结扎的静脉数量，因为静脉的损失会引起不良的后果。结扎深部的静脉，其中包括大脑大静脉、基底静脉和大脑内静脉及它们的属支，以及从大脑到硬膜窦之间的桥静脉在暴露与切除脑室内或室旁肿瘤中是不可避免的。在结扎这些静脉之前，在能够达到满意暴露的前提下，术者应轻度或甚至用力牵拉这些静脉(要接受有可能撕裂的现实),以增加它们被保留的可能性。在结扎基底静脉、大脑内静脉和大脑大静脉前，术者应尽量围绕这些静脉操作或将它们牵拉出术区，或切断它们一些小的属支使主干移位而远离术野。

牺牲浅静脉和深静脉可导致一些不确定的功能缺失。Dandy报道，结扎一条大脑内静脉而没有影响并不少见，少数病例的两条静脉，甚至Galen静脉结扎也可以恢复而没有明显的功能障碍。另一方面，该静脉网络的损伤可引起间脑水肿、精神症状、昏迷、高热、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、肢体僵硬和深反射过亢。在室间孔损伤丘纹静脉和其他静脉可引起嗜睡、偏瘫、缄默症和基底节的出血性梗塞。经胼胝体入路中，尽管多数情况下在中央静脉前方或后方结扎大脑与上矢状窦间的桥静脉不引起功能缺失，但有时也可能导致偏瘫。结扎枕内侧静脉、或从枕极到上矢状窦或横窦的桥静脉可引起偏盲。有文献报道切断小脑和小脑幕之间的桥静脉可引起小脑肿胀。

沿脉络裂穹隆侧的第三脑室经脉络裂入路：

(A)侧脑室额角和体部的上面观：穹隆体部Body Fornix构成第三脑室顶壁上部。左侧丘纹静脉Thal. Str. V.穿过Monro孔的后缘，右侧丘纹静脉Monro孔后几毫米处穿过脉络裂Chor. Fiss.。透明隔前静脉Ant. Sept. V.和尾状核前静脉Ant. Caud. V.经过额角的壁，透明隔后静脉Post. Sept. V.和尾状核后静脉Post. Caud. V.经过侧脑室体部的壁。丘脑位于体部的底壁。通过分离附着于穹隆外侧缘脉络丛Chor. Plex.的穹隆带切开丘脑和穹隆之间的脉络裂，但不侵扰脉络丛与丘脑的附着。

(B)放大观：穹隆柱Col. Fornix构成Monro孔的前壁和上壁。通过Monro孔可以看到中间块Massa Int.。透明隔前静脉和透明隔后静脉经过透明隔和穹窿。

(C)分开使脉络丛附着于穹隆的穹隆带，向内侧牵开穹窿体，暴露大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。附于丘脑髓纹、构成中间帆的底壁的脉络膜Tela下层尚完整。

(D)分离穹隆和脉络丛直至脑室房部和体部交界处，脉络膜下层仍完整

(E)切开脉络膜下层，显露中间块Massa Int.、后连合Post. Comm.和第三脑室底壁Floor 3rd Vent.。切开覆盖透明隔前静脉Ant. Sept. V.的室管膜，使该静脉一小段可以移位。使脉络丛仍附于丘脑和丘纹静脉上表面，降低损伤丘纹静脉的可能性。

(F)穹隆间入路：穹隆间入路是通过在中线纵向切开穹隆完成的。向外牵开两侧穹隆体，暴露出大脑内静脉、脉络膜后内侧动脉和附着在丘脑髓纹上的脉络膜。

(G)打开脉络膜，露出第三脑室底壁和中间块。

(H)视野向后至导水管Aqueduct、后连合Post. Comm.和缰连合Hab. Comm.。松果体隐窝Pineal Rec.在缰连合和后连合之间延伸到松果体基底部。松果体从松果体隐窝向后延伸。

肿瘤切除

从周围结构上分离肿瘤包膜之前对于具有包膜的脑室肿瘤应先行囊内切除。如果肿瘤有可能囊变，则第一步是用针抽吸囊液；如果肿瘤有包膜，应先切开包膜，行肿瘤活检并同时做囊内切除，只有在囊内容物被切除后才能将包膜与神经和血管结构相分离。肿瘤分离困难的最常见原因不是肿瘤包膜和周围结构粘连太紧密，而是包膜内残余的肿瘤将肿瘤楔入此处。当囊内容物切除后，肿瘤即塌陷，这样才可能通过小的暴露切除更多的肿瘤。肿瘤通常不会粘连如此紧密以至于在囊内切除后仍不能轻易切除。如果肿瘤在内容物切除后肿瘤依然不能轻易地与神经组织分离，可等待一会儿，让脑的搏动将肿瘤推入术野，并在包膜内切除更多的肿瘤组织。通过显微镜的放大，重要结构与肿瘤之间的单独粘连可用显微器械进行分离。这一技术在切除颅咽管瘤手术中帮助特别大。切除累及第三脑室的颅咽管瘤和表皮样囊肿的包膜通常是可能的，但嫌色性垂体腺瘤则不然。嫌色性垂体腺瘤的包膜是颅底的硬膜被向上牵拉而覆盖在肿瘤上。覆盖在嫌色性垂体腺瘤顶部的硬膜可以被切除，但牵拉附着于颅底的硬膜构成的假包膜有可能导致严重的血管和神经损伤。如果残余的肿瘤包膜牢固附着于重要的结构，例如视神经或视交叉、丘脑或下丘脑，则可以保留这部分包膜。颅咽管瘤、嫌色性腺瘤、松果体细胞瘤和某些神经胶质瘤对放疗敏感，可以依靠放疗治疗残余肿瘤。如果肿瘤是恶性或浸润性的，切除往往限于活检或内减压。

胶样囊肿首先要用针通过室间孔进行抽吸，整个手术经常通过室间孔完成，特别是当室间孔扩大时。囊肿内凝结物随后用显微吸引器清除，或者用镊子取出。对于特别大的囊肿，经脉络裂入路比切断穹窿更好。

途径肿瘤包膜表面而供应神经组织的动脉应当保留，肿瘤包膜上的任何血管处理之初均应当作供应大脑的血管对待。在肿瘤经包膜内切除后，应尝试用小的剥离子将肿瘤包膜表面的血管分离下来。

如果手术结束时在室间孔、中脑导水管、第三脑室或小脑幕切迹处仍有脑脊液梗阻，则需要行分流手术。如果手术开始时形成了穿过终板的第三脑室开口、第三脑室底的开口、或松果体区到蛛网膜下腔的开口，则不再需要分流。可以利用内窥镜在乳头体前面打开第三脑室底部。如果经枕下入路切除松果体区肿瘤，可从侧脑室或第三脑室后部的开口到小脑延髓池之间置入一个导管，形成Torkildsen分流。

手术入路

进入侧脑室的手术入路可分为前方入路、后方入路和下方入路。前方入路经侧脑室额角、体部和第三脑室前部。后方入路经房部和第三脑室后部。下方入路经颞角和基底池。前方入路包括前部经胼胝体、前部经皮质和额前部入路。后方入路包括后部经胼胝体、后部经脑室、枕部经小脑幕和幕下小脑的稍外侧。可见额角内的静脉向后走向室间孔，因为上入路。外侧入路包括翼点、额颞后部和颞下入路。经蝶入路和额底入路也被用于累及第三脑室前壁和底壁的某些占位性病变，但这些入路通常用于累及蝶鞍的病变，将在第八章讨论。

前方入路

前部经胼胝体入路

该入路经过胼胝体，适用于侵犯侧脑室额角、体部和第三脑室前上部的病变。前部经胼胝体入路的替代入路是经额中回的前部经皮层入路。经此入路较前部经皮层入路更容易暴露两侧侧脑室的室间孔开口。如脑室大小正常或轻度增大，则经胼胝体入路较经脑室入路更容易进行。

患者取仰卧位，使矢状缝位于垂直平面，头抬高20°～30°。也可选择侧卧位，右侧位于下面，重力可以帮助牵拉右侧大脑半球内侧面与大脑镰分离。可采用右额马蹄形、双额冠状形或“S”形皮肤切口。右额的骨瓣到达或超过矢状窦外侧缘，2/3在冠状缝前，1/3在冠状缝后。切开硬膜，基底位于矢状窦一侧。冠状缝前方的区域经常相对缺少进入上矢状窦的桥静脉，通常最多只需要切断一条桥静脉就可以使右额叶内侧面离开大脑镰。切开大脑镰游离缘深部的蛛网膜，暴露胼胝体和大脑前动脉。来自胼胝体和附近额叶并注入下矢状窦前端的小静脉有可能需要切断。切开大脑镰下方的蛛网膜暴露大脑前动脉分支，有些分支可能在胼胝体上方跨过中线。分开相对的两侧扣带回，暴露胼胝体和胼周动脉。该入路最好经过胼周动脉之间，尽管它们的一些分支在胼胝体上面跨过中线。如需将两侧胼周动脉牵拉向一侧，则需要切断一些由胼周动脉发出至胼胝体和扣带回的分支而到达胼胝体。

室间孔上方的胼胝体被从中线切开，一个长2cm的切口就可以提供满意的双侧侧脑室暴露。影像学标志可帮助选择胼胝体切开的位置。经胼胝体或经脑室入路切开脑室后，沿脉络丛和丘纹静脉向前到它们在这些静脉穿过脉络裂汇入大脑内静脉，而脉络裂并未延伸至额角。牵拉侧脑室壁时一定要记住内囊膝部与室间孔的密切关系。内囊的膝部在室间孔外侧接近丘脑前极处与脑室壁相接触，牵拉该区域时要特别小心，因为薄的脑压板很容易在此重要区域切入脑室壁，引起偏瘫。

切开胼胝体可能进入同侧或对侧的侧脑室额角和体部，解剖可以很容易辨别。一个简单的确定暴露的是左侧还是右侧侧脑室的方法是：确定丘纹静脉在脉络丛的左侧还是右侧；如丘纹静脉在脉络丛的左侧，则进入的是左侧脑室；如丘纹静脉在脉络丛的右侧，则进入的是右侧脑室。进入透明隔间腔可能引起混淆，直到术者认识到此处没有脑室内结构才能得以辨认。切开透明隔可进入对侧脑室，打开室间孔则可进入双侧脑室。

如需暴露第三脑室深部，有多种方法可扩大室间孔的开口。一种方法是在室间孔前上缘切开同侧的穹窿柱。一个较切开穹窿更好的选择是经脉络裂入路，将位于穹窿和丘脑之间的脉络裂打开，并将穹窿推向对侧，暴露第三脑室顶壁的结构。脉络裂是侧脑室壁最薄的部位，位于第三脑室顶边缘。另一种选择是穹窿间入路，将穹窿的体部在中线上按纤维走行的方向切开，暴露中间帆。经脉络裂入路和经穹窿间入路的优点是在室间孔后方分开而不是切断穹窿的纤维，暴露第三脑室的中间部分,经胼胝体入路的两种方法都可以提供满意的第三脑室暴露。在室间孔后缘切断丘纹静脉也是切开穹窿进入第三脑室的另一种替代方法，但该方法可引起嗜睡、偏瘫和缄默症，室间孔静脉的闭塞还可能导致基底节的出血性梗塞。

经脉络裂入路中，从室间孔后缘开始沿着穹窿带切开脉络裂，将穹窿牵拉至对侧，切开脉络膜即可进入第三脑室顶壁，从而暴露底三脑室。从室间孔后缘开始向后切开脉络裂1 cm,通常可暴露整个第三脑室底部，后方可至导水管。经脉络裂入路经过穹窿带较丘脑带更安全，因为像丘纹静纹静脉这样引流内囊和半球中心部分的大静脉和脉络膜动脉穿过丘脑带而非穹窿带。经脉络裂入路特别适合由脉络膜动脉终末支供血的病变。

如果入路经过两静脉之间，则不需要结扎任何大脑内静脉的属支就可以进入第三脑室顶壁；但如果入路经过静脉和丘脑之间，从大脑内静脉的外侧进入第三脑室，则经常需要结扎大脑内静脉的一些属支。脉络膜后内、后外动脉的小分支有可能在中间帆内跨过中线，但结扎这些动脉的风险很小。切开脉络膜下层后，第三脑室顶壁的脉络丛、中间块和第三脑室底即被暴露。

早期有报道通过切开丘脑带暴露脉络裂，该入路被称为脉络裂下入路，该入路有可能损伤丘脑和在裂的丘脑侧穿脉络膜带的血管。我们提倡经过穹窿带的经脉络裂或脉络裂上入路入路，以区别脉络膜下入路。

打开脉络裂有损伤穹窿的危险，然而，单侧穹窿损伤不会引起功能缺失，而且损伤两侧半球的穹窿纤维也不常引起记忆丧失。有证据表明，损伤穹窿脚和海马联合造成的记忆损害较损伤穹窿体或穹窿柱造成的记忆损伤严重得多。切开脉络裂体部时，有损伤丘脑背内侧核的危险，此核主要接受杏仁复合体和颞叶新皮质的纤维，发出的纤维到达前额皮质。背内侧核的病变产生类似于切除眶额皮质的情感变化。和经脉络裂入路一样，穹窿间入路也被用于暴露第三脑室顶壁下面和室间孔后方的病变，穹窿的切口沿中线向后切开穹窿的体部，左侧和右侧的穹窿体部被分别牵拉向同侧，穹窿下面的第三脑室顶壁即被打开。穹窿间入路切除第三脑室病变具有损伤双侧穹窿的危险，但应用此入路造成的记忆障碍通常是暂时的。

(A)切开胼胝体前部，暴露右侧脑室的体部和额角。左上方的插图显示头的位置、头皮切口(实线)和骨瓣范围(虚线)。骨瓣横跨上矢状窦。另一种选择是使用Souttar切口，骨瓣只到达上矢状窦外侧缘。(B)到达第三脑室病变的切口位置：1. 在Monro孔的前上缘处切开同侧穹隆柱扩大Monro孔；2. 沿中线切开穹隆体部完成经穹隆间入路；3. 沿穹隆带切开脉络裂完成经脉络裂入路。(C)沿穹隆带Tenia Fornicis切开完成脉络裂入路，而非切开脉络膜带Tenia Choroidea/丘脑带，因为更多的静脉和动脉通过脉络膜带/丘脑带较穹隆带多。第三脑室顶壁有大脑内静脉经过。

经脉络裂入路切除大型胶样囊肿。

(D)正在用针抽吸阻塞Monro孔的胶样囊肿。(E)沿脉络丛附着于穹隆处切开脉络裂，暴露阻塞Monro孔的胶样囊肿。在Monro孔后面显露大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。正在用吸引器取出囊内容物。(F)切断穹隆柱扩大Monro孔，囊肿内的半胶冻样物使用杯状钳和吸引器取出。(G)电凝最后残余的囊肿与脉络丛附着处。

(H)切开透明隔，显露两侧脑室的额角和体部。穹隆柱呈弓形位于两侧脑室Monro孔开口的前面和上方。穹隆体部构成第三脑室顶壁的一部分。(I)中线劈开穹隆的体部以显露第三脑室。大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉在第三脑室顶壁走行。此经穹隆间入路适用于暴露Monro孔后方的第三脑室病变。

前部经皮层入路

该入路经过纵裂和胼胝体前部，适用于侧脑室前部和第三脑室前上部的病变，特别是当肿瘤主要位于术侧脑室内时。采用经皮层入路暴露对侧脑室前部较经胼胝体入路更困难。如侧脑室扩大，经皮层入路变得更容易。

患者仰卧位，头略转向手术侧脑室额叶的对侧。对于非优势半球，皮瓣和骨瓣应对着额中回中部。只有在肿瘤主要侵犯优势半球的侧脑室时才选择优势半球侧开颅。如果手术入路经过优势半球，应小心将皮层切口置于额下回语言中枢的前上方和中央前回运动区的前方。扩大的额角通过额中回长轴上小的皮层切开即可到达。脑室内的解剖标志已在经胼胝体入路一节中介绍。如果需要也可以扩大切口并切开脉络裂进入第三脑室。经脉络裂的切口较经皮层穹窿间可以提供第三脑室顶部更好的视角。对于大多数病变，切开脉络裂优于经穹窿间或者切开同侧穹窿柱。切开透明隔可以暴露双侧脑室的额角和体部。

经皮质入路至侧脑室和第三脑室：

(A)头皮切口(实线)和骨瓣范围(虚线)，其中心位于额中回中央。(B)切开皮质暴露右侧脑室；右下角插图显示皮质切开的位置。进入右侧脑室，暴露尾状核、穹隆、Monro孔、丘脑和丘纹静脉。(C)沿脉络丛附于穹隆处切开脉络裂，显露第三脑室。可见顶壁内的大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。

(D)经皮质入路暴露脉络丛乳头状瘤。右上插图显示肿瘤的部位和手术时头位。用杯状钳和吸引器切除肿瘤。(E)最后的残余肿瘤从其脉络丛附着处移除。肿瘤对额角底壁结构造成压迫。

额前入路

对于侵犯额角前下壁和邻近第三脑室的病变，少数情况下也可采用额前入路。该入路可充分暴露侵犯额角前壁下部和底壁的病变，或从胼胝体嘴部进入终板后方第三脑室的病变。该入路不适合暴露室间孔附近的额角后部、侧脑室体部底壁或室间孔后方第三脑室上部的病变。

患者仰卧位，面朝正上方。采用Souttar头皮切口，病变侧骨瓣的内侧缘至上矢状窦边缘，骨瓣位于眶上缘和冠状缝之间，根据病变的位置具体考虑。如果病变位于胼胝体嘴部和附近的终板，骨瓣的下缘应到达眶上缘；如果病变主体位于胼胝体膝部下部，骨瓣应高一些而位于前额。切开硬脑膜，其基底位于上矢状窦一侧。抬起额叶眶面，沿视交叉的前方和外侧裂的内侧部切开蛛网膜，暴露颈内动脉的床突上段、大脑前动脉和大脑中动脉的起始部、前交通动脉和回返动脉。有可能需要在筛板的上方切断一侧嗅神经而暴露视交叉上方区域。进一步牵拉可暴露视交叉上方的终板以及胼胝体嘴部的下部。牵开额叶内表面，使之与大脑镰前部分离，暴露胼胝体嘴部和膝部的前部纵裂。可能需要结扎一条或两条上矢状窦外侧的小皮层静脉使额极离开大脑镰。在切开半球间裂深部的蛛网膜前，需要切断进入下矢状窦前端的小静脉。切开蛛网膜将暴露大脑前动脉的A₂段和它分成胼周动脉和胼缘动脉的分叉处。术者可能需要将两侧大脑前动脉分别推向各自半球或推向同一侧到达胼胝体嘴部。应小心避免闭塞前交通动脉的穿支，这些穿支通常进入第三脑室壁供应穹窿壁。从终板向上至胼胝体嘴部垂直切开可暴露额角底壁的病变，额角底壁由胼胝体的前下部构成，骑跨于侧脑室和第三脑室侧的室间孔。

经额入路到达侧脑室和第三脑室前部：

(A)头皮和骨瓣的位置。(B)从大脑镰上牵开右侧额叶，露出视神经、终板Lamina Terminalis、胼胝体嘴部和大脑前动脉。(C)正常的脑室解剖。切开终板和胼胝体嘴部，显露第三脑室和额角。保留前连合Anterior Commissure和穹隆柱。

(E)一个横跨Monro孔并累及额角和第三脑室的肿瘤已暴露。额角内的肿瘤部分使用吸引器和杯状钳切除。(E)用小剥离子切除第三脑室内的肿瘤。

后方入路

适合侧脑室和第三脑室后部病变的入路包括经后部经皮层入路、后部经胼胝体入路、枕部经小脑幕入路和幕下小脑上入路。后部经皮层入路和经胼胝体入路最适合房部病变，也可用于某些累及房部内侧壁并进入四叠体池和第三脑室的病变。枕部经小脑幕入路和幕下小脑上入路适合于第三脑室后部和四叠体池的病变。

完全位于房部和侧脑室体部后部的病变可以利用经皮层入路很好地暴露，某些病变可采用后部经胼胝体入路或枕部纵裂入路。如病变累及胼胝体压部，且从房部的顶壁或内侧壁上部侵犯至侧脑室时，可考虑经胼胝体入路。如病变累及房部内侧壁且已侵犯第三脑室和四叠体池内侧壁，则应采用经枕极和纵裂的枕部入路。

松果体肿瘤曾采用经房部内侧壁的后部经皮层入路切除。但该区域非常窄小，且血管密集，使经该入路切除松果体肿瘤很困难。枕部经小脑幕入路和幕下小脑上入路最常被用于切除松果体肿瘤。

后部经皮层入路

该入路经过顶上小叶的皮层切开，暴露房部的内部和体部的后部。对于完全位于房部内、或由脉络膜球起源、或涉及房部、第三脑室后部和四叠体池的病变，应首选此入路。

患者取四分之三俯卧位，面部转向地面，使术侧顶骨处于最高点。高的顶后骨瓣位于中央后回后方、顶上小叶所在区。在中央后回后方、沿顶上小叶长轴切开皮层，最好沿顶上小叶内的脑沟。该皮层切口避开了穿经顶叶的视觉传导通路和顶颞叶交界处的语言区。经体部和房部交界处的上方、穹窿体和穹窿脚的上方进入侧脑室。脉络丛为定位标志，其沿穹窿体和穹窿脚的外侧缘附着于丘脑上面和后面。在该区，穹窿体和穹窿脚充填于脉络丛和胼胝体下面之间的缝隙内。该入路可暴露内侧壁的禽距和胼胝体隆起、前壁的丘脑枕、底部的侧副三角。海马联合位于穹窿脚内侧。

进入房部后，可通过三种入路暴露房部内侧的四叠体池、松果体区和第三脑室后部：切开脉络裂、切开穹窿脚、切开构成房部内侧壁的枕叶。切开脉络裂需要向外牵拉脉络膜球，沿穹窿带打开。经穹窿脚或脉络裂切开可暴露中间帆内的大脑内静脉后端和四叠体池内的基底静脉、大脑内静脉和大脑大静脉。向内向后牵拉穹窿脚可暴露四叠体池和周围池的尾端，牵拉要小心因为有可能损伤禽距及其下面的视皮质。应尽量减轻对丘脑枕的牵拉，以防优势半球的语言中枢受损，因为丘脑枕是到达语言和视觉相关联络皮层，也是顶、颞和枕叶交界区的纤维起源主要部位。另一种可以选择的入路是沿着穹窿脚纤维走行的方向弓形切开由穹窿构成的薄弱房部内侧壁，这一切口进入四叠体池，并提供进入第三脑室顶壁的通路。该入路应避免损伤对侧半穹窿，但避开房部的对侧半穹窿较体部容易，因为穹窿脚在房部水平向两侧展开。如果丘脑枕向后突出很多，为了避免对丘脑枕的牵拉，可能需要在穹窿脚后方的房部内侧壁行另外的水平切口。但是，向后延伸该切口进入禽距将引起视野缺损，切口越向后引起的视野缺损越严重。大脑内静脉、大脑大静脉和脉络膜后内侧动脉常常有碍暴露。暴露和切除肿瘤所必须切断的分支切断以后，应轻微牵拉这些血管，而不要结扎这些血管的主干。

尽管最佳的入路是经过顶上小叶，但暴露房部的下部也可以通过切开颞上回、颞中回和颞顶交界区的皮层入路。进入房部最早是通过顶枕的骨瓣，皮层的切口从颞上沟后端延伸到顶叶的下部。经过颞顶交界区暴露房部可能干扰一侧的视放射，造成同向性视野缺损，非优势半球的视觉空间功能紊乱以及优势半球的失语和认知功能障碍。

对于优势半球的占位性病变可考虑切开颞中回，然而术中皮层地图监测显示，语言代表区偶尔也可能延伸至颞中回。入路越低，越容易暴露起源于侧副三角由脉络膜前动脉供血的肿瘤。采用该入路从下方切除类似三角区脑膜瘤的肿瘤是可行的，在瘤内切除减压后，可从下方抬起肿瘤，从内侧切断来自脉络膜后外侧动脉的供血。

如果脑室未扩大，经皮质-经脑室暴露将更加困难。这些经过房部的入路不能满意地暴露位居中线的典型松果体肿瘤，也不适合那些穿过小脑幕裂孔向后下生长至四叠体板和小脑的松果体肿瘤。经过脉络裂的后部经皮层入路最常用于位于丘脑枕后方、由穿过脉络裂的血管供血和引流的动静脉畸形或血管性肿瘤。松果体肿瘤曾通过经房内侧壁的经脑室入路切除；但松果体区的窄小空间和丰富血管，使得经该入路到达松果体肿瘤很困难。枕部经小脑幕入路和幕下小脑上入路最常用于暴露松果体区肿瘤。

经脉络裂入路暴露右侧房部的肿瘤：

(A)右侧房部内肿瘤部位。(B)公园长椅位/四分之三俯卧位，头皮切口(实线)和骨瓣位置(虚线)。(C)顶上小叶皮层切开的位置。(D)切开硬脑膜，基底面朝向上矢状窦，沿顶上小叶切开皮层，皮层静脉在该水平注入上矢状窦。(E)用吸引器和杯状镊进行肿瘤内减压以切除房部起源的脑膜瘤。

(F)切除最后残余的肿瘤，电凝肿瘤与脉络膜附着处。(G)沿脉络丛附着于穹隆脚处切开脉络裂。向前牵拉脉络丛，显露出四叠体池内的结构，包括松果体、大脑后动脉、脉络膜动脉、大脑内静脉和基底静脉。

后部经胼胝体入路

该入路最适于起自房部或第三脑室经胼胝体压部后部向上生长的病变，以及起自胼胝体压部侵犯房部和第三脑室的病变。尽管Dandy曾利用该入路切除松果体肿瘤，但目前已被枕部经小脑幕入路或幕下小脑上入路所替代。

虽然手术常采用四分之三俯卧位，术侧顶部处于术野最高点，但对于某些病变更好的选择是将手术侧置于下面，使半球的内侧面向下离开大脑镰，从而减轻牵拉。顶枕的皮瓣和骨瓣到达或跨过上矢状窦，前缘在中央后回和中央后静脉后方。硬膜翻向矢状窦。通常在中央后回的后方需要切断的进入上矢状窦的静脉不超过一支，这样半球内侧面就可从大脑镰上牵拉开。在大脑镰下方切开蛛网膜暴露大脑前动脉的远端分支，偶尔还可见到大脑后动脉的胼胝体压部分支。在中线上切开胼胝体后部，该胼胝体切口有可能切开海马联合和侧脑室，需要记住此处脑室已向外侧分开。若该入路成功，在暴露和切开胼胝体压部时，即可以看到病变。大脑内静脉与大静脉结合处进入胼胝体压部下方和松果体上方的视野，这些静脉很容易被从第三脑室内肿瘤的背面分开，但静脉也经常被包裹在肿瘤的表面使得其牺牲不可避免。曾报道某些病例在该区切除了大脑大静脉、大脑内静脉和直窦，没有发生神经功能异常；然而，应当尽可能地保留这些静脉结构，因为它们的损伤可能引起严重的功能缺失。脉络膜后内侧动脉、大脑后动脉和小脑上动脉的其他分支、滑车神经、四叠体板和基底静脉位于该入路的深部。松果体前方为第三脑室顶壁，切开第三脑室顶壁的脉络膜将暴露脑室内和顶壁上的脉络丛。四叠体板区的操作最危险，因为有时肿瘤粘连或被包裹于此处。小脑幕可在直窦旁纵行切开，大脑镰也可被垂直切开以有利于后面和对侧的暴露。

某些到达房部的入路，可在胼胝体后上部的后方切开扣带回。该皮层切口倾斜向前，经压部的外侧进入房部，恰位于胼胝体隆起的上方。脑室内的解剖标志已在后部经皮层入路中描述过。

经胼胝体后部入路暴露右侧房部的后部：

（A）四分之三俯卧位。使肿瘤一侧向下以便于沿纵裂暴露，头皮切口(实线)和骨瓣位置(虚线)向上延伸或跨过中线。(B)切开硬脑膜，基底面向上矢状窦翻开。将右顶叶内侧面已从大脑镰上分离。皮质切口穿过扣带回Cingulate Gyrus的后部。在中线右侧切开胼胝体暴露右侧房部。(C)正常的脑室解剖。切开扣带回可见胼胝体压部Splenium外侧部。从中线切开胼胝体压部可暴露第三脑室的顶壁。切开胼胝体压部外侧部显露穹隆脚、胼胝体隆起、丘脑枕和脉络丛。

(D)位于胼胝体大钳和隆起的胶质瘤。(E)用超声吸引器切除肿瘤，脉络丛和丘脑枕被肿瘤推向前方。(F)肿瘤已切除，切除胼胝体隆起暴露第三脑室顶壁Roof Third Ventricle和四叠体池Quadrigeminal Cistern内的大脑内静脉，残留肿瘤暴露于胼胝体内。

枕部入路

该入路适合于位于松果体区、部分丘脑枕部、枕叶内侧、面对四叠体池的房部内侧壁的肿瘤。另外可参考《神经外科千年版》中的图。对于以小脑幕缘为中心或其上方的松果体区肿瘤，如肿瘤未过多侵犯对侧或后颅窝，该入路要优于幕下小脑上入路。该入路也可用于类似动静脉畸形的病变，希望在暴露房部的病变之前首先暴露四叠体池内供血的脉络膜动脉。患者取四分之三俯卧位，术侧的枕部尽可能低，面向地面，枕叶内侧面从大脑镰自然分离，从而减少对脑组织的牵拉。最初此入路采取坐位。有些医生采取“公园长椅位”,将患者左侧朝下，面部转向地面，使手术入路侧的右枕位置最高。枕部的皮瓣和骨瓣位置应暴露横窦、矢状窦和窦汇的边缘。硬膜分两片切开，一片的基底位于上矢状窦，另一片的基底位于横窦。枕极通常不需要切断任何进入“人”字缝和顶枕沟后方上矢状窦的静脉即可以牵拉离开大脑镰。位于“人”字缝和顶枕沟后面的枕极通常没有桥静脉注上矢状窦，因此一般不需结扎桥静脉。距状前(枕内侧)静脉从枕叶的前内侧表面进入四叠体池，只有在必要的情况下才可以切断，因为这有可能引起同向性偏盲。

对于第三脑室后部的肿瘤，可在直窦的外侧平行切开小脑幕，从小脑幕游离缘到横窦附近。可将小脑幕向外侧返折或楔形切除以增加暴露。切开周围池和四叠体池的蛛网膜。该入路的缺点是位于上方的Galen静脉和大脑内静脉可能阻挡到达松果体的路径，但小脑幕切开以后这一缺点变小。必要时可切开胼胝体压部下部，但胼胝体压部通常被肿瘤挤压变薄和抬高，所以通常不需要切开。同侧的基底静脉、脉络膜后内侧静脉、大脑后动脉和丘脑位于肿瘤的外侧。该暴露为对侧四叠体池和丘脑提供的视野有限。从丘脑和四叠体板分离肿瘤时需特别小心。侵犯枕叶皮质内侧、接近Galen静脉和直窦结合处的房部肿瘤也可采用该入路，此时需要在距状沟前面切开扣带回峡部，从脉络裂后方进入房部内侧壁。大脑后动脉的分支与它进入距状裂和顶枕沟的分支经过松果体区肿瘤的外侧和房部肿瘤的内侧。脉络膜后外侧动脉在该区域穿过脉络裂，脉络膜后内侧动脉和基底静脉可暴露于松果体旁边。四叠体板、滑车神经、小脑上动脉和小脑中央前静脉可见于暴露的深部。

枕部经扣带回入路显露右房部动静脉畸形：

(A)右枕头皮切口(实线)和骨瓣(虚线)，骨瓣延伸至或跨过横窦和矢状窦。(B)切开硬脑膜，硬脑膜基底翻向横窦和矢状窦。(C)向下牵拉右侧枕叶使之与大脑镰分离，暴露扣带回峡部。为了到达此区域，经常需要牺牲枕内静脉Internal Occipital Vein。(D)放大观：虚线显示穿过扣带回峡部的皮质切开位置。大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉显露在四叠体池内。(E)血管畸形在脉络丛处。进入畸形的动脉和离开畸形的静脉穿脉络裂至四叠体池。(F)电凝并切断供应畸形团的脉络膜动脉，畸形最后一条引流静脉正在用双极进行闭塞。

幕下小脑上入路

该入路适用于中线附近而且侵入第三脑室后部和后颅窝、将四叠体板和小脑前叶移位的松果体区肿瘤。该入路的优点是覆盖在多数松果体肿瘤背侧和外侧面的深静脉系统不妨碍对肿瘤的操作。手术采用四分之三俯卧位，有些医生喜欢采用半坐位或全俯卧位。弯曲患者颈部使小脑幕暴露。采用垂直的中线切口。枕下开颅达窦汇和两侧横窦下缘上方。“Y”形切开硬脑膜，其上端至近中线横窦下缘，使中线硬膜能轻易的向上翻开。可用牵开器抬高直窦和小脑幕，也可向下轻轻牵拉小脑蚓部。切断小脑上方的桥静脉，一般不会引起危险。通过小脑幕下入路切开小脑幕切迹可将暴露范围扩大到小脑幕裂孔以外。切开四叠体池内的蛛网膜，暴露深部静脉系统和肿瘤。Galen静脉和大脑内静脉位于松果体上方，小脑上蚓静脉在后方，丘脑、脉络膜后内侧动脉、大脑后动脉和基底静脉在外侧，四叠体板、滑车神经、小脑上动脉和小脑上蚓部在下面。

小脑上蚓静脉有可能需要切断。当从小脑幕面的尖端上方观察时，上蚓部特别是山顶经常遮挡四叠体，此时若将牵开器移至小脑幕面尖端的外侧，可提供围绕山顶暴露四叠体的良好视角。大多数松果体肿瘤血管不是很丰富。它们的动脉供应来自大脑后动脉的脉络膜后内、外侧分支，偶尔也来自小脑上动脉。

外侧入路

额颞(翼点)和额颞后暴露肿瘤切除按照前面介绍的原则。沿四叠体板的切除常较困难。肿瘤的切除可以延伸进入第三脑室后部，这样使脑室与四叠体池沟通。如第三脑室被打开，可在第三脑室后部到小脑延髓池之间放置硅胶管。

经过大脑半球外侧面下部或大脑半球外侧缘下面的外侧入路包括额颞(翼点)入路、额颞后入路、经颞叶入路和颞下入路。额颞后入路暴露前颞极外，还可通过小的皮层切口或颞叶切除暴露颞角前部。经颞和颞下的暴露，可以采用以耳屏上方为中心的额颞后开颅或颞部开颅，可经颞叶外侧面或底面暴露颞角的全长。

额颞(翼点)开颅术可用于切除某些第三脑室肿瘤。额颞后入路与传统的翼点开颅相似，不同之处在于该入路向颞区后部延伸的更多。当侵犯第三脑室的肿瘤中心在蝶鞍外侧或侵入中颅窝时我们采用这些入路。如需要前部经颞或前部颞下暴露，可选择额颞后开颅。

额颞后入路可用于经前颞叶切除或颞叶前部小的皮层切开即可以暴露的颞角前部病变，或向外侧延伸至颞叶下面的第三脑室病变。患者取仰卧位，术侧肩下垫一个沙袋，头稍向后倾斜，并向手术对侧旋转45°。“问号”形头皮切口从额部向后延伸到耳上方，然后向下至耳前颧弓。将头皮、颞肌和筋膜、骨膜作为一层翻开。游离的额颞骨瓣将暴露颞叶外侧面的前半，而且用咬骨钳或钻切除蝶骨嵴的外侧。切开硬脑膜，主要部分沿翼点翻向前下方。颞叶的尖部有可能被抬起从而暴露小脑幕缘。经颞下入路抬起颞叶的前部可向后一直暴露到中脑前面和外侧面，以及基底动脉的上部。肿瘤一旦暴露即可按前面描述的原则进行切除。需要决定是经皮质切开，还是颞叶切除进入颞角。如果病变局限于颞极，应选择皮层切开；如果病变不仅涉及颞极，而且已进入颞角，应考虑颞叶切除术。对于经皮层入路，可在颞中回下部或颞下回上部沿脑回长轴切开，切口向后经过颞叶到达颞角的前部。

额颞入路时患者仰卧位，头稍后仰并转向手术对侧30°。额颞(翼点)入路的皮瓣和骨瓣较小，而额颞后入路的骨瓣要更向后达耳上。头皮、颞肌、筋膜和骨膜可作为一层翻开，但是更常采用的筋膜间入路的将头皮、帽状腱膜和下部颞浅筋膜连同浅层脂肪垫和到达额肌的神经作为一层翻开，而把颞肌作为第二层翻开。蝶骨峭外侧部分用咬骨钳或钻切除。切开硬膜，主要部分沿翼点翻向前下方，抬起额叶和颞叶沿蝶骨峭进行暴露。来自外侧裂和颞极的桥静脉只在必要时才行电凝和切断。如果额颞入路完全在蝶骨峭上方或颞下入路完全在蝶骨嵴下方，保留这些桥静脉是可能的。切开蛛网膜暴露颈内动脉、视神经、后交通动脉与脉络膜前动脉起始部。肿瘤可经额颞入路的视神经、颈内动脉和大脑前动脉之间的三角进行暴露，或经颈内动脉和动眼神经之间的间隙暴露第三脑室底壁的下方。如神经核团被肿瘤推向外侧或底部仅有薄层神经胶质膜构成，则第三脑室可经底壁进入。

应用颞叶切除术，颞叶皮层的垂直切口距颞极应不超过4 cm,以免损伤视放射，与外侧裂平行的水平切口经颞上回的下部或颞中回的上部向内侧。经过颞上回的切口向内，可以遇到外侧裂下唇内侧面上的软脑膜，覆盖在经过岛叶的大脑中动脉下支的表面。平行于外侧裂的切口向前和内侧延伸刚好进入外侧裂和蝶骨峭下方的颞极。皮层切开的深部可遇到钩回和海马旁回，要行软膜下切除以避免损伤供应内囊的大脑中动脉分支。周围颞极皮层切除一般不需牺牲经蝶骨峭下缘进入蝶顶窦的大外侧裂静脉。这些入路可以暴露颞角的前部，向后到脉络膜前动脉在下脉络点附近穿过脉络裂的位置。可于颞角底部见到海马的隆起和侧副隆起，而且在顶部可见到侧脑室下静脉。杏仁核位于颞角尖端的前面和略上方，紧邻钩回脑池面的外侧。该暴露足够靠前，不需要切开任何脉络裂即可以暴露周围池，可暴露穿过海马头部后方下脉络点的脉络膜前动脉。它可以满意地切除颞角前壁和杏仁核的病变，经过杏仁核和钩回暴露大脑脚池和周围池内的结构。

右额颞开颅并利用颞叶切除进入颞角：

(A)右额颞头皮切口(实线)和骨瓣(虚线)，插图显示颞叶切除范围。(B)经颞角前部切除颞叶。(C)暴露颞角壁上的结构包括海马结构、穹隆伞、脉络丛、侧副隆起Collateral Eminence和胼胝体毯部Tapetum。(D)使用双极电凝和显微吸引器切除起源于海马的胶质瘤。(E)切除肿瘤和海马前部，暴露环池Ambient Cistern内的大脑后动脉和基底静脉。正常海马暴露于肿瘤后面。

经颞叶和颞下入路

颞部开颅和经颞叶或颞下的皮层切开可用于切除颞角中和后三分之一病变，或某些侵入周围池和大脑脚池的第三脑室病变。以耳屏上方为中心颞部开颅术，患者取仰卧位，病变一侧的肩部抬高，头向手术对侧旋转60°～80°。头皮切口从耳前的颧弓上方向上至耳的上方，然后向后并向下至耳后的“星点”。头皮、颞肌和筋膜、骨膜作为一层翻开。骨瓣的下缘很低或在骨瓣下缘行小的骨切除使暴露达中颅窝底，这有可能打开乳突气房，但要小心，不要打开中耳的鼓室上隐窝。液体渗入中耳可引起该入路手术后的短暂耳聋。非优势半球的颞角可经颞中回或颞下回的视放射前皮层切开进行暴露。对于优势侧半球的颞角，可选择的也是更好的一种入路是颞下入路，可以降低视放射和语言中枢损伤的可能性，即在颞叶底面的颞下回、颞枕回或侧副沟切开皮层。尽量避免切断桥静脉，尤其是Labbé静脉，可以降低颞叶牵拉后的出血、静脉性梗塞和水肿的风险。

切开颞角可以暴露脉络裂和脉络膜前、后外侧动脉进入脉络丛的分支。经过颞部脉络裂的入路可用于颞叶内侧和周围池内的病变切除。沿着穹窿伞带切开脉络裂，将脉络丛向丘脑一侧抬起，以免损伤穿过丘脑带的血管。在穹窿伞带和脉络丛之间切开脉络裂，可以保留比穿过穹窿带血管粗大的穿经丘脑带的动脉和静脉，与脉络丛一起向上牵拉。该入路的主要优点是不需过度牵拉颞叶即可暴露大脑后动脉、大脑前动脉、脉络膜后动脉和基底静脉，对于暴露颞角、海马和颞叶内侧部的动静脉畸形尤其有用，它们由进入脉络裂的动脉供血，由离开脉络裂的静脉引流。经脉络裂入路进入基底池可以减少损伤Labbé静脉，以及发生颞叶肿胀和血肿的危险，而这些危险可发生于经脑外颞下入路到达周围池所需要的脑组织广泛牵拉。

颞下入路显露颞角和基底池：

(A)右颞头皮切口(实线)和骨瓣(虚线)，小骨瓣显露的下缘可至中颅窝底。(B)切开硬脑膜，基底翻向下方。通过枕下回Int. Temporal Gyrus和枕颞回Occipitotemporal Sulcus之间的枕颞沟中切开皮质(虚线)进入颞角。(C)打开颞角，显露侧副隆起Collateral Eminence、海马Hippocampus、穹隆伞Fimbria、脉络丛Choroid Plexus和尾状核尾部Tail Caudate。(D)切开脉络丛于穹隆伞的附着处，打开脉络膜裂，显露环池内的大脑后动脉和基底静脉。(E)显露颞角内的表皮样囊肿，用吸引器和杯状钳子切除肿瘤。(F)切除附着在脉络丛和海马伞附近的残留肿瘤包膜。

手术入路的选择

侧脑室和第三脑室肿瘤的最佳入路选择取决于肿瘤起源的部位、生长方式、肿瘤位置、第三脑室受压的部位和是否存在脑室梗阻。侧脑室前部和第三脑室前上部的病变最常采用前部经胼胝体入路和前部经皮层入路。前部经胼胝体入路适用于额角和侧脑室体部的病变以及从侧脑室进入第三脑室前上部的病变。如果脑室大小正常或轻度扩大，经胼胝体入路比经皮层入路操作更容易。经皮层入路适用于切除同侧侧脑室前部和第三脑室前上部的肿瘤。对于暴露对侧脑室，采用经皮层入路较经胼胝体入路更加困难。如果侧脑室扩大，经皮层入路会更为方便。

比切开同侧穹窿柱更好的经侧脑室到达第三脑室前部的途径是经脉络裂入路和穹窿间入路。经脉络裂入路时沿着穹窿带切开脉络裂，将穹窿推向对侧，可暴露第三脑室顶壁的结构。穹窿间入路时沿正中矢状面切开穹窿的体部。经脉络裂入路较其他切开穹窿的入路更好。经脉络裂入路的优点是在暴露室间孔后方的第三脑室中部时推开而非切断了穹窿的纤维。经胼胝体暴露脑室时，经脉络裂入路和经穹窿入路均可对第三脑室提供满意的暴露。切开额中回暴露脑室时，经脉络裂入路较经穹窿入路能够更好地观察第三脑室。

对于累及胼胝体嘴部和膝部下半的病变，或由嘴部侵犯终板后方第三脑室的病变，一般不常考虑前纵裂入路。该入路不适合于暴露接近室间孔的额角后部病变、侧脑室体部底壁的病变，或室间孔后方第三脑室上部的病变。

经过顶上小叶后部皮层的入路是暴露侧脑室体部和房部后部病变、或发生于脉络膜球病变的较理想入路，也可用于某些到达丘脑后面、面对房部和四叠体池的第三脑室后部肿瘤。某些房部内的病变也可通过后部经胼胝体入路或枕部纵裂入路进行暴露。顶上小叶的后部经皮层入路可暴露房部内面、侧脑室体部的后部以及面对第三脑室后部、房部和四叠体池的丘脑表面。沿枕叶内侧面的后部经胼胝体入路可用于从房部经胼胝体压部的后部向上生长的肿瘤，也可用于起自胼胝体压部但累及房部顶壁或内侧壁上部的肿瘤，还可用于起自胼胝体压部侵犯第三脑室后部的肿瘤。

第三脑室后部的肿瘤通常采用枕部经小脑幕或幕下小脑上入路，但如肿瘤累及房部内侧壁或胼胝体，也可以通过侧脑室或胼胝体后部暴露。幕下小脑上入路最适合在Galen静脉下方自中线长入第三脑室后部和后颅窝并挤压四叠体板和小脑前上部的肿瘤。该入路进行松果体肿瘤手术的优点是松果体肿瘤背侧和外侧面的深部静脉系统不会妨碍肿瘤切除，入路的缺点是上下丘后方的小脑中脑裂深部暴露较困难，尤其是需经过小脑蚓部的顶端暴露时，但如经过小脑顶端外侧的旁中央区上方暴露可增加对小脑中脑裂的暴露。幕下小脑上入路不适合明显累及小脑幕以上或从丘脑或胼胝体生长进入第三脑室的肿瘤。对于中心在小脑幕缘或以上的肿瘤，如果肿瘤没有延伸到对侧或进入后颅窝，或肿瘤位于Galen静脉以上时，选择枕部经小脑幕入路比较好。

颞角和第三脑室的某些病变可采用额颞(翼点)入路、额颞后入路、颞部入路或颞下入路。额颞入路用于第三脑室的病变侵入到视神经和颈动脉之间，或颈动脉和动眼神经之间时。额颞后入路的骨瓣向后延伸至耳上方，用于颞角前部的病变，可通过小的皮层切口或颞叶切除进行暴露。经颞部和颞下入路到达颞角被用于颞角中、后三分之一的病变，或颞角内侧的脑池病变。在直接经颞入路中，对于非优势半球的颞角，可切开视放射前方的颞中回和颞下回皮层；对于优势半球则以颞下入路为佳，该入路可最大限度地减少损伤视放射和语言中枢的危险。在颞下入路，皮质切开的位置在颞叶底面的颞枕回或侧副沟，进入颞角后暴露脉络裂，切开颞角的穹窿带打开脉络裂，可经脑室到达大脑后动脉和基底静脉所在的周围池。

最常见的第三脑室肿瘤发生于垂体，向上生长压迫第三脑室前下部。对于所有位于气化较好的蝶窦上方、向上生长超出扩大的蝶鞍、并在第三脑室前下部的肿瘤，经蝶入路较好。额下入路用于那些位于第三脑室前下部而又不能采用经蝶骨入路的肿瘤，因为它们不累及蝶鞍，或由一层神经组织与蝶鞍分开，或肿瘤完全在第三脑室内，或肿瘤位于正常或较小的蝶鞍上方，或肿瘤位于气化不良(甲介型)的蝶窦上面。额下入路和经蝶入路将在第八章讨论。