参考文献：Alberto Di Somma 1, Juan Carlos Sanchez España 2, Isam Alobid 3, Joaquim Enseñat 4.Endoscopic superior eyelid transorbital approach: how I do it.Acta Neurochir (Wien). 2022 Jul;164(7):1953-1959. doi: 10.1007/s00701-022-05177-y. Epub 2022 Mar 11.
研究背景
内镜经眶入路手术是一种新兴的微创技术，近年来在颅底手术中逐渐受到关注。这种技术通过眶部途径（即通过眼眶区域）进入颅底，结合详细的解剖知识和临床经验，被认为是一种安全且有效的手术方法。它既可以单独使用，也可以与鼻内入路结合，用于治疗特定的颅底病变。
方法
文章详细描述了这种手术技术的步骤，基于最新的解剖学参考和临床经验。手术过程被划分为四个主要阶段：
皮肤切开阶段：从上眼睑切开皮肤，暴露眶部结构。
工作空间创建阶段：通过钻除部分眶骨，扩大手术空间。
病变切除阶段：根据病变性质进行切除。
重建阶段：使用多层重建技术修复颅底缺损。
此外，文章还强调了手术过程中需要与整形外科医生合作，尤其是在皮肤切开和重建阶段。
结论
文章指出，对手术解剖学的详细理解以及对手术过程的逐步分析对于安全有效地完成经上眼睑眶入路手术至关重要。这种技术为颅底病变的治疗提供了一种新的微创选择，尤其适用于特定的颅底病变。然而，其相对于传统神经外科手术的有效性仍需进一步研究来验证。
手术分为四个主要阶段：皮肤切开阶段、工作空间创建阶段、病变切除和重建阶段。
皮肤切开阶段：
在上眼睑距离水平睑裂8-10毫米（女性）或6-8毫米（男性）处进行皮肤切口。
使用0.5%布比卡因和1:20万肾上腺素进行局部麻醉。
切开眼轮匝肌，保留其纤维，暴露外侧眶缘。
注意避免损伤“白色平面”，包括上睑板、眶隔和提上睑肌腱膜。
图1展示了内镜经上眼睑眶入路手术的“皮肤阶段”（Skin Phase），包括手术过程中的关键解剖结构和操作步骤。以下是图1的详细解读：
图1的内容
图1分为上下两部分：
上部分（A、B、C）：展示了在尸体标本上的解剖过程。
下部分（D、E、F）：展示了手术的实际应用。
手术步骤
皮肤切口：
在上眼睑距离水平睑裂（palpebral fissure）8-10毫米（女性）或6-8毫米（男性）处进行皮肤切口。
切口位置的选择考虑了性别差异，以减少术后瘢痕的可见性。
眼轮匝肌的处理：
切开眼轮匝肌（orbicularis oculi muscle）的睑部，切口位于睑板前（pre-tarsal）和眶隔前（pre-septal）的交界处。
保留眼轮匝肌纤维，将其向侧方牵开，暴露外侧眶缘（lateral orbital rim）。
暴露眶缘：
通过切开和牵开眼轮匝肌，暴露外侧眶缘，直至触及额颧缝（frontozygomatic suture）。
注意避免损伤“白色平面”，其中包括上睑板（superior tarsus）、眶隔（orbital septum）和提上睑肌腱膜（levator aponeurosis）。
骨膜处理：
在外侧眶缘水平切开骨膜（periosteum），并向眶内分离，创建手术平面。
这一层在手术结束时需要仔细缝合以恢复解剖结构。
图中的关键解剖结构
眼轮匝肌（Orbicularis oculi muscle）：负责眼睑闭合的肌肉。
外侧眶缘（Lateral orbital rim）：眶骨的外侧边界。
额颧缝（Frontozygomatic suture）：额骨与颧骨之间的连接。
“白色平面”：包括上睑板、眶隔和提上睑肌腱膜，是手术中需要避免损伤的重要结构。
骨膜（Periosteum）：覆盖在眶骨表面的膜，手术中需小心处理以防止术后并发症。
图1的意义
图1展示了手术的第一步——皮肤阶段的关键操作和解剖结构。这一阶段的目标是安全地暴露眶部结构，为后续的手术步骤（如工作空间的创建和病变切除）奠定基础。通过详细展示解剖结构和操作细节，图1帮助外科医生理解手术的起始步骤，并强调了避免损伤重要结构的重要性。
手术细节和注意事项
切口位置：切口距离睑裂的距离因性别而异，反映了手术设计中对美观的考虑。
保护“白色平面”：避免损伤提上睑肌腱膜、睑板或泪腺，这些结构对于术后功能和外观至关重要。
骨膜的处理：骨膜的切开和缝合是手术成功的关键步骤之一，需要精细操作以防止术后并发症。
总结来说，图1详细展示了内镜经上眼睑眶入路手术的皮肤阶段，包括手术切口、眼轮匝肌的处理和眶缘的暴露。图中强调了解剖细节和手术技巧，为理解整个手术过程提供了重要的基础。
工作空间创建阶段：
通过钻除颧骨体和外侧眶缘（如有必要）来扩大手术空间。
暴露颞肌深筋膜，并识别眶上裂、圆孔等重要解剖标志。
使用可弯折牵开器轻度分离眶内组织，插入内镜以进一步创建手术空间。
图2展示了内镜经上眼睑眶入路手术的“工作空间创建”阶段（Working Space Phase）。这一阶段的目标是通过去除部分眶骨和暴露关键解剖结构，为手术操作创造足够的空间。以下是图2的详细解读：
图2的内容
图2同样分为上下两部分：
上部分（A、B、C）：展示了解剖标本的手术过程，其中B图是干性头骨的解剖图，用于更清晰地展示骨骼结构。
下部分（D、E、F）：展示了手术的实际应用情况。
手术步骤
去除颧骨体：
手术从眶外侧壁开始，通过钻除颧骨体（zygomatic bone）的眶面，暴露颞肌深筋膜（temporalis deep fascia）。
去除颧骨体是手术的关键步骤之一，它为后续操作提供了足够的深度和操作空间。
暴露眶上裂和圆孔：
在手术视野的最内侧和最下方，需要识别并暴露圆孔（foramen rotundum）。
在手术视野的最内侧和最上方，需要识别并暴露眶脑膜韧带（meningo-orbital band）。
这些解剖标志对于手术的定位和操作至关重要。
钻除蝶骨大翼：
继续钻除蝶骨大翼（greater sphenoid wing）的腹侧和垂直部分，直至暴露颞叶硬膜（temporal dura mater）。
这一步骤进一步扩大了手术空间，为后续的病变切除提供了条件。
处理眶下裂：
在手术过程中，可以识别并切断进入颧眶孔（zygomaticoorbital foramina）的颧面神经（zygomaticofacial nerve）和颧颞神经（zygomaticotemporal nerve）及其伴随的血管。
这些神经和血管的处理有助于减少术中出血和术后并发症。
使用可弯折牵开器：
在手术过程中，使用可弯折牵开器（malleable retractor）轻度分离眶内组织，为内镜的插入和操作提供空间。
如果意外撕裂了眶隔（periorbita），需要小心凝固眶内脂肪，以防止眶内脂肪的进一步损伤和出血。
图中的关键解剖结构
颧骨体（Zygomatic bone）：眶外侧壁的骨骼结构，需要部分去除以扩大手术空间。
颞肌深筋膜（Temporalis deep fascia）：覆盖在颞肌表面的筋膜，暴露后标志着手术空间的初步建立。
眶上裂（Superior orbital fissure, SOF）：眶部的一个重要解剖标志，位于手术视野的后方。
圆孔（Foramen rotundum）：位于手术视野的内侧和下方，是手术定位的重要标志之一。
眶脑膜韧带（Meningo-orbital band）：位于手术视野的内侧和上方，是手术定位的重要标志之一。
眶下裂（Inferior orbital fissure, IOF）：眶部的一个解剖结构，手术中需要识别并处理其周围的神经和血管。
图2的意义
图2展示了手术的第二阶段——工作空间创建的关键步骤和解剖结构。这一阶段的目标是通过去除部分骨骼和暴露关键解剖标志，为病变切除阶段创造足够的操作空间。图中详细展示了手术过程中的解剖细节和操作技巧，帮助外科医生理解如何安全地扩大手术空间，同时避免损伤重要的神经和血管结构。
手术细节和注意事项
骨骼去除的范围：
颧骨体的去除范围需要根据病变的位置和手术需求进行调整。
如果需要更大的手术空间，可以进一步去除外侧眶缘。
解剖标志的重要性：
圆孔和眶脑膜韧带是手术定位的关键标志，需要在手术过程中仔细识别和保护。
眶隔的处理：
如果眶隔意外破裂，需要小心凝固眶内脂肪，以防止眶内脂肪的进一步损伤和出血。
内镜的插入：
内镜的插入需要在充分暴露手术空间后进行，以确保手术视野的清晰和操作的精确性。
总结
图2详细展示了内镜经上眼睑眶入路手术的“工作空间创建”阶段，包括去除颧骨体、暴露眶上裂和圆孔、钻除蝶骨大翼等关键步骤。图中强调了解剖结构的识别和保护，以及手术空间的逐步扩大。这一阶段为后续的病变切除和重建提供了重要的基础。
病变切除阶段：
根据病变性质，可以进行硬膜间/硬膜外切除海绵窦侧壁、中颅窝底和岩尖切除等操作。
如需进一步扩大手术范围，可切除蝶骨小翼和前床突，甚至部分前颅窝底。
图3展示了内镜经上眼睑眶入路手术的“病变切除阶段”（Lesion Removal Phase），具体以一个右侧三叉神经鞘瘤（trigeminal schwannoma）的手术切除为例。以下是图4的详细解读：
图3的内容
图3分为上下两部分：
上部分（A、B、C）：展示了手术过程中的关键步骤和病变暴露情况。
下部分（D、E、F）：展示了手术后的手术视野和病变切除后的结果。
手术步骤
病变暴露：
图3A和图3B展示了右侧三叉神经鞘瘤的暴露过程。通过内镜经上眼睑眶入路，肿瘤被清晰地暴露在手术视野中。
图3C展示了肿瘤的切除范围，用虚线标出了肿瘤的位置和切除区域。
肿瘤切除：
图3D和图3E展示了肿瘤切除后的手术视野。肿瘤被完全切除，手术区域清晰可见。
图3F是切除肿瘤后的手术视野的特写，展示了手术区域的细节，包括暴露的颅底结构和周围的重要解剖标志。
图中的关键解剖结构
三叉神经根（Trigeminal nerve root）：图中标注了三叉神经进入颅底的孔道（trigeminal pore），这是手术中需要特别注意保护的重要结构。
岩尖（Petrous apex）：位于手术视野的后方，是手术中需要识别的重要解剖标志之一。
岩内颈内动脉（Petrous internal carotid artery）：手术中需要特别小心避免损伤的血管结构。
颞叶硬膜（Temporal dura mater）：手术中需要暴露和保护的硬膜结构。
图3的意义
图3展示了内镜经上眼睑眶入路手术的“病变切除阶段”，以三叉神经鞘瘤的切除为例。这一阶段的目标是通过精确的手术操作，安全地切除病变，同时保护周围的重要神经和血管结构。图中详细展示了手术过程中的解剖细节和操作技巧，帮助外科医生理解如何在内镜辅助下完成病变的切除。
手术细节和注意事项
病变暴露：
手术中需要通过精确的操作，将病变完全暴露在手术视野中，以便进行切除。
暴露过程中需要注意保护周围的神经和血管结构，避免损伤。
肿瘤切除：
切除肿瘤时需要特别小心，避免损伤周围的神经和血管。
切除范围需要根据病变的性质和位置进行调整，确保完全切除病变。
保护重要结构：
三叉神经根、岩内颈内动脉和颞叶硬膜等重要结构需要在手术过程中特别注意保护。
手术中需要使用显微器械和内镜技术，以确保操作的精确性和安全性。
总结
图3详细展示了内镜经上眼睑眶入路手术的“病变切除阶段”，以三叉神经鞘瘤的切除为例。图中展示了病变的暴露、切除过程以及手术后的手术视野。这一阶段强调了手术操作的精确性和对周围重要结构的保护，为理解这种微创手术技术提供了重要的参考。
重建阶段：
使用多层重建技术，包括自体脂肪移植填充手术通道，并用纤维蛋白胶固定。
使用阔筋膜支持重建，必要时使用硬膜替代物覆盖颞极硬膜。
最后，分层缝合上眼睑皮肤切口，使用5-0薇乔线缝合骨膜和眼轮匝肌，6-0普利林线缝合皮肤。
图4详细展示了内镜经上眼睑眶入路手术的“重建阶段”，并结合术后MRI图像验证了手术的效果。图中强调了多层重建技术的重要性，以及骨膜处理和皮肤缝合的细节。这一阶段是手术成功的关键之一，确保了颅底的解剖完整性、功能恢复和术后美观性。
手术适应症
该手术适用于多种病理情况，包括：
眶外和硬膜外病变（如蝶眶脑膜瘤、转移瘤）。
骨病变（如脑脊液漏、骨肥厚）。
硬膜内病变（如蝶眶脑膜瘤）和眶内病变（如海绵状血管瘤）。
Meckel腔或海绵窦病变（如三叉神经鞘瘤、海绵窦肿瘤）。
颅内病变（如颞叶病变、颞叶内侧病变）。
岩斜区病变（如岩斜区脑膜瘤、脊索瘤、软骨肉瘤）。
手术并发症预防
使用微多普勒技术帮助定位中颅窝后部的颈内动脉。
使用止血基质和压力止血，并准备自由肌肉瓣和纤维蛋白胶以应对大动脉出血。
在皮肤阶段避免损伤提上睑肌腱膜、睑板或泪腺。
如果眶隔破裂，需小心凝固眶内脂肪以保持手术空间。
间歇性释放眶内容物位移，避免术后视力受损，并频繁监测瞳孔。
手术期间定期使用眼部润滑膏以防止角膜溃疡。
术后使用含抗生素和皮质类固醇的眼药膏，每8小时一次，持续5-7天，以预防感染。
术后3天内每3小时局部冰敷5-10分钟，以减少眶周肿胀。
患者须知
患者需要了解手术可能带来的潜在致命并发症。
术后可能出现短暂的复视和上眼睑水肿。
术后7-10天拆除皮肤缝线，局部护理使用抗生素和皮质类固醇软膏。
图5展示了内镜经上眼睑眶入路手术的逐步流程，从皮肤切开到重建完成的全过程。图中用箭头和文字标注了手术的每个阶段以及涉及的主要解剖结构。
手术步骤的总结
皮肤切开（Skin Phase）：
从上眼睑切开皮肤，暴露眼轮匝肌（orbicularis oculi muscle）和眶缘（orbital rim）。
注意保护“白色平面”（包括上睑板、眶隔和提上睑肌腱膜）。
工作空间创建（Working Space Phase）：
去除颧骨体（zygomatic bone）和部分眶外侧壁，暴露眶上裂（superior orbital fissure, SOF）和圆孔（foramen rotundum）。
钻除大翼蝶骨（greater sphenoid wing），直至暴露颞叶硬膜（temporal dura mater）。
处理眶下裂（inferior orbital fissure, IOF）周围的神经和血管。
病变切除（Lesion Removal Phase）：
根据病变的性质和位置，进行硬膜内或硬膜外切除。
图中展示了三叉神经鞘瘤（trigeminal schwannoma）的切除过程，暴露了岩尖（petrous apex）和岩内颈内动脉（petrous internal carotid artery）。
重建（Reconstruction Phase）：
使用自体脂肪移植（autologous fat graft）填充手术通道。
使用阔筋膜（fascia lata）和硬膜替代物（dural substitute）覆盖硬膜。
分层缝合皮肤切口，包括骨膜、眼轮匝肌和皮肤。
总结
图5通过示意图的形式，总结了内镜经上眼睑眶入路手术的完整流程，包括皮肤切开、工作空间创建、病变切除和重建。图中强调了解剖标志的重要性、病变切除的精确性和重建的完整性。这张图是对手术过程的全面总结，帮助读者更好地理解和掌握这种微创手术技术。
