参考文献：Alberto Di Somma , Doo-Sik Kong , Matteo de Notaris , Kris S Moe , Juan Carlos Sánchez España , Theodore H Schwartz , Joaquim Enseñat.Endoscopic transorbital surgery levels of difficulty.J Neurosurg. 2022 Apr 15;137(4):1187-1190.doi: 10.3171/2022.3.JNS212699. Print 2022 Oct 1.
研究背景：
内镜经眶入路手术是一种新兴的神经外科技术，适用于多种颅底病变的治疗。然而，这种技术的学习曲线较陡，需要逐步积累技能，避免一开始就处理复杂病例，以免导致不良结果和对该技术的偏见。因此，作者提出了一个五级分级系统，以指导神经外科医生安全地学习和掌握该技术。
技术特点：
内镜经眶入路手术的技术要求更接近鼻内镜手术，而不是传统的开颅手术。掌握经蝶入路垂体瘤手术是进行经眶入路手术的前提。此外，该技术需要多学科合作，包括神经外科、耳鼻喉科和眼整形外科。
五级分级系统是针对内镜经眶入路手术（Endoscopic Transorbital Surgery）的技能和经验逐步提升的指导框架。它将手术难度分为五个阶段，每个阶段对应不同的解剖路径、病理类型和手术技能要求。以下是每个阶段的具体操作内容和要点：
第一阶段（Stage 1）：初学者入门
目标病理
眶外病变（如眼外肌疝出、转移瘤）
颅外病变（如蝶眶脑膜瘤）
创伤性脑脊液漏
解剖路径
经眶外侧
经颅外侧或前颅窝外侧
手术技能
眼轮匝肌解剖：熟悉眼轮匝肌的解剖结构，避免损伤。
泪腺保护：识别并保护泪腺，避免术后并发症。
眶周层识别：熟悉眶周层和眶骨膜的解剖。
眶内结构牵拉：学习如何安全地牵拉眶内结构。
眶下裂（IOF）和眶上裂（SOF）的识别：熟悉这些重要解剖标志。
操作要点
从简单的眶外病变或颅外病变入手，逐步熟悉手术器械和操作流程。
重点在于掌握基本的解剖结构和手术操作技巧。
第二阶段（Stage 2）：颅内病变入门
目标病理
蝶眶脑膜瘤（主要为颅内病变）
解剖路径
经颅内侧（中颅窝或前颅窝）
手术技能
硬脑膜切开：学习如何安全地切开硬脑膜。
颅底重建：掌握多层技术进行颅底重建，减少术后脑脊液漏的风险。
眶内结构保护：继续保护眶内重要结构。
操作要点
开始处理颅内病变，重点在于硬脑膜的处理和颅底重建。
逐步掌握颅内操作的基本技能，同时注意保护眶内结构。
第三阶段（Stage 3）：眶内病变与复杂颅内病变
目标病理
眶内病变（如海绵状血管瘤）
Meckel腔病变（如三叉神经鞘瘤）
前颞叶病变
解剖路径
经眶内侧
Meckel腔间颅内路径
前颞叶路径
手术技能
眶内脂肪和肌肉解剖：熟悉眶内脂肪和肌肉的解剖结构。
视神经解剖：识别并保护视神经。
眼动脉及其分支识别：熟悉眼动脉及其分支，避免损伤。
眶内神经识别：识别眶内神经，如动眼神经、滑车神经等。
颅内结构暴露：暴露并识别颅内结构，如三叉神经、海绵窦等。
操作要点
开始处理更复杂的眶内和颅内病变，重点在于精细解剖和神经保护。
逐步掌握颅内重要结构的暴露和处理技巧。
第四阶段（Stage 4）：高难度颅内病变
目标病理
前床突脑膜瘤
海绵窦病变
解剖路径
视神经-颈内动脉区域
海绵窦路径
手术技能
小翼蝶骨切除：学习如何切除小翼蝶骨。
视神经管识别：识别并保护视神经管。
颈内动脉暴露：暴露颈内动脉，避免损伤。
前床突切除：学习前床突切除技术。
海绵窦内血管管理：处理海绵窦内的血管，减少出血风险。
操作要点
处理高难度的颅内病变，重点在于复杂解剖结构的处理和血管保护。
需要较高的技术水平和丰富的经验。
第五阶段（Stage 5）：最复杂病变
目标病理
岩斜区脑膜瘤
脊索瘤
软骨肉瘤
解剖路径
岩尖及后颅窝路径
手术技能
中颅窝底切除：学习中颅窝底的切除技术。
多条颅神经解剖：识别并保护多条颅神经（如三叉神经、面神经等）。
岩下窦暴露：暴露岩下窦，避免损伤。
海绵窦内血管管理：处理海绵窦内的复杂血管。
脑干及后颅窝血管解剖：暴露并保护脑干及后颅窝的血管。
操作要点
处理最复杂的病变，需要多学科团队的密切协作。
需要极高的技术水平和丰富的经验，重点在于复杂解剖结构的处理和多学科协作。
总结
五级分级系统为神经外科医生提供了一个从简单到复杂的逐步学习路径。每个阶段都有明确的解剖路径、病理类型和手术技能要求，帮助医生在实践中逐步提升技术水平，同时确保手术的安全性和有效性。通过这种分阶段的学习方法，医生可以更好地掌握内镜经眶入路手术技术，减少并发症的发生。
图1展示内镜经眶入路手术（Endoscopic Transorbital Surgery）五个阶段的解剖结构和手术操作的示意图。图中通过左右眼的对比，分别展示了手术的初始步骤和不同阶段的解剖结构。
整体布局
右眼：展示了手术的初始步骤，包括皮肤切口、肌肉解剖、眶周结构的暴露以及手术器械的放置。
左眼：展示了颅底的骨性结构和不同阶段的手术目标区域，以彩色标注区分各个阶段的关键解剖部位。
手术视角：图中分别用灰色和黑色圆圈标注了手术阶段（Stage 1-5），帮助读者理解每个阶段的手术范围和目标。
每个阶段的手术目标区域用灰色或黑色圆圈标注，分别对应右眼和左眼的手术视角。
手术阶段的标注
Stage 1：主要涉及眶外病变和颅外病变，手术操作相对简单。
Stage 2：开始涉及颅内病变，需要切开硬脑膜并进行颅底重建。
Stage 3：涉及眶内病变和Meckel腔病变，需要精细的解剖操作。
Stage 4：处理高难度的颅内病变，如前床突脑膜瘤和海绵窦病变。
Stage 5：最复杂的病变，如岩斜区脑膜瘤和脊索瘤，需要多学科团队协作。
核心意义
图1通过左右眼的对比，清晰地展示了内镜经眶入路手术的初始步骤和不同阶段的解剖结构。它不仅帮助读者理解手术的逐步操作，还强调了每个阶段的关键解剖标志和手术目标。通过这种直观的展示方式，图1为神经外科医生提供了一个清晰的学习框架，有助于他们逐步掌握内镜经眶入路手术的技能。
