病史简介：

•  患者基本信息：60岁，女性，因“突发失语伴左侧肢体无力2小时余”急诊就诊。

• 简要病史：患者于入院前2小时久坐后突发左侧肢体无力伴失语，双眼向右侧凝视，无意识障碍，急来我院就诊，头颅CT未见出血，头颅DWI提示：右侧颞叶大面积脑梗死，急诊以“急性脑梗死” 收住入院。既往患有高血压20年，口服尼群地平片，一日1片，患有糖尿病20余年，口服二甲双胍缓释片及格列吡嗪控释片治疗，曾有右踝关节手术史。

• 入院查体情况：意识清楚，T：36.5°C P：84次/分R：20次/分 BP: 150/84mmHg，双眼向右侧凝视，失语，左侧上肢肌力1级、下肢肌力1级，病理征阳性，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分13分。

• 术前影像学检查结果：急诊头颅CT：可见右侧大脑中动脉高密度征，右侧半球未见明显出血及低密度影；头颅DWI：右侧颞叶大面积脑梗死。

•  入院诊断：

  1、急性脑梗死（大动脉粥样硬化型）

  2、右侧大脑中动脉闭塞 

   3、高血压病3级

   4、II型糖尿病

治疗经过

•  术前分析：

1、患者既往高血压病、糖尿病病史较长，且肥胖体型，根据病史、体征、以及影像学的资料，诊断明确为急性脑梗死（大动脉粥样硬化型），考虑右侧大脑中动脉闭塞，发病2小时余，在静脉溶栓时间窗，应积极与患者家属沟通，给予静脉溶栓，同时桥接介入取栓。

2、患者肥胖体型，平卧呼吸困难，可在全麻下手术，考虑大脑中动脉闭塞，拟行SWIM技术，尽可能做到“一把通”，防止血栓逃逸，尽量减少手术操作时间，为脑灌注争取时间。

• 术中涉及介入器械选择：

鞘：8F血管鞘组

支撑导管：心玮SM*SC-8D090

抽吸导管：心玮WM*ASC-6F125

微导管：Rebar-18

颅内取栓支架：心玮HC*TDE-4020 

微导丝：0.014-200cm

• 结合术中代表性影像简要描述手术过程：

1、术中造影可见右侧大脑中动脉M2段上干闭塞，同侧大脑前无明显代偿，故不考虑狭窄，判断为血栓形成，尝试抽拉结合开通血管。

2、心玮吞川抽吸导管到达海绵窦段，微导管在微导丝的引导下无阻力进入较为平滑的M2远端，冒烟证实在血管真腔。

3、心玮4-20取栓支架到位释放，等待5分钟，在支架铆钉及微导管的支撑下，逐步跟进抽吸导管至M2闭塞处，撤出微导管，关闭滴注，利用SWIM技术，整体将取栓系统撤出体外，复查造影血流2b级，正位看局部似乎还有血栓，侧位及斜位看，似乎还有1支未通，给予动脉内替罗非班10ml/10分钟。

4、给予替罗非班后为进一步了解病变，行3D造影，最终证实M2分叉部一共有4支，开通3支，还有1支闭塞，指向额叶供血。

5、工作位路图，在中间导管高到位辅助下微导管超选M2闭塞分支，冒烟证实血管真腔，释放心玮4-20取栓支架。

6、关闭滴注，中间导管到达M2分叉部，缓慢轻拉支架入中间导管整体撤出体外，可见支架远端附着血栓。  术后即刻造影，闭塞分支血管再通，M2闭塞处的可疑血栓消失，至此4支血管全部通畅，血流3级，结束手术。

7、术后情况：术后12小时，患者凝视消失，语言流畅，左侧肢体肌力恢复至3级，头颅CT复查：右侧颞叶无症状少量出血灶，散在低密度影。次日，左侧肢体肌力恢复至4级。

病例总结：

• MeVO取栓特点：发病率高、治疗率低、患者预后差。MeVO的治疗方式主要包括药物动静脉溶栓和机械取栓，药物溶栓属于指南中推荐的治疗方式，但疗效较为有限，机械取栓属于当前热点与难点，但临床诊疗过程中仍存在诸多挑战。MeVO的治疗原则为非必要不取栓，确定MeVO闭塞血管的功能非常重要，如果为重要功能区的供血动脉，需积极治疗，如果为非重要功能区，不建议积极治疗。

  该病例看起来只是M2段的闭塞，血管直径较粗，但是没想到的是，正好堵在了分叉部，且有4个分支，好在是术前静脉溶栓了，减少了血栓负荷量，如果血栓负荷量大，无疑会有更多分支的血栓逃逸，血管内的治疗就显得异常艰难。静脉溶栓，尽管完全开通血管率低，但能减少血栓负荷量，给血管内治疗的成功率带来一定的帮助。

• 我们在超选微导管的时候，选择了较为平直的具有M2移行特征的分支，作为支架的着陆血管，容易释放支架，回拉支架也比较丝滑，不容易损伤血管。

术者体会：

• 此病例是典型的MeVO，闭塞部位为右侧M2段上干的远端，我们选择心玮较小的取栓支架4-20进行取栓是可行的，抽拉结合取栓后3D造影，发现原有闭塞的部位就在上干分叉部，且共有4个分支，取通3支，还有1支向额叶供血的分支未通，术中一度纠结，到底要不要继续取分支血管？分析认为，分支闭塞应该是继发的血栓逃逸，该病例给了静脉溶栓，血栓负荷量并不是很大，而且患者术前有失语的症状，能开通那是锦上添花，就看能否超选成功，起始部虽然成直角，中间导管到位很高，超选倒是容易，但血管还是很迂曲，直径应该在1mm以下，小心释放心玮4-20支架，部分释放在中间导管内，谨小慎微，只想尝试一把，结果运气很好，血栓成功取栓，4支血管全部通畅，术后迅速改善了患者的症状。

• 目前M2、M3取栓的证据和获益缺乏证据，平时，我们也有M2、M3的取栓经验，但风险还是大于M1闭塞的取栓。能否给患者获益，是我们取栓开通血管的根本意义，说白了就是看症状，看血管解剖，如果过度迂曲，血管直径更细，超选困难，风险大于获益，那就收手；如果血管直径较粗，又是重要的功能区的供血动脉，同时闭塞部位似乎也能够达到，开通的意义就很大，如果手中有合适的武器（较小的取栓支架和抽吸导管），并且有处理这种情况的经验，直接取栓应该是可取的，但同时动脉溶栓获机械碎栓也不失为一种合适的策略。

术者简介：