病史简介
- 患者，女，62岁。既往体健。
- 主诉：“视力嗅觉减退2年，头晕发现颅内占位性病变1月”于2024年3月入院。
- 简要病史：患者2年前无明显诱因出现视力下降和嗅觉减退，无头痛头晕，无肢体抽搐，未予重视，未行相关检查及治疗。患者1月前因头晕行CT检查示额叶占位性病变，后行颅脑磁共振平扫示前颅底巨大脑膜瘤，因各种原因未予手术治疗，对症治疗头晕，一直无好转来诊，为行手术治疗收入院。
辅助检查
颅脑CT：前颅底占位性病变，颅底骨质增生，瘤内钙化，周围脑组织水肿。
颅脑磁共振增强扫描示前颅底巨大脑膜瘤，基底前至鸡冠，后达垂体窝，基底宽。
颅骨冠矢状位重建示前颅底骨质明显增生，额窦发达。
术前诊断
前颅底脑膜瘤（双）
术中难点
- 肿瘤巨大，基底宽大。
- 肿瘤血运丰富，钙化。
- 大脑镰切迹两侧上方均有肿瘤，额外侧入路大脑镰阻挡。
- 如经额外侧入路，增生骨质阻挡手术视野，且断基底时易出血凶猛。
- 额窦发达，经双额入路需开放额窦（增加感染几率），需断矢状窦（影响静脉回流的可能）。
- 术中时刻注意对额叶和静脉系统的保护。
手术评估
手术体位
术中视频
视频一：断肿瘤基底，减瘤，分离与视神经粘连，磨除增生骨质。（因肿瘤钙化较韧，动用脑膜剪切除肿瘤，提高切除效率）
视频二：切开大脑镰，将大脑镰对侧及上方肿瘤切除，分离对侧包绕血管。
视频三：分离肿瘤与大脑前动脉间粘连，切除最后的肿瘤
视频四：电凝肿瘤基底硬脑膜，颅底修补重建，手术顺利结束。
术中图片
上述图片为切除的实质部分肿瘤，剩余部分肿瘤被吸引器吸除。
术后情况
术后2小时病人即清醒，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力正常。（注：未留取视频资料和照片）
注：术后第一天CT显示额叶脑挫伤及水肿不重
手术前后比较：前颅底增生骨质处理情况
注：术后CT骨窗及三维重建
手术前与手术后第十天后颅脑增强磁共振比较：前颅底巨大脑膜瘤影像学切除完全。
术后第十天，病人无头痛头晕，饮食好，下床活动自如，视力较前好转，四肢活动好，肌力正常。
病理不排除其中伴有非典型性脑膜瘤，但整个肿瘤Ki-67（+，5%），建议密切观察，术后3月再复查颅脑增强磁共振，观察是否有肿瘤再生长情况，决定是否放疗。
中长期随访
术后3个月随访：病人无头痛头晕，语言、肢体活动良好，视力较前好转，嗅觉检查有轻微的部分嗅觉。
术后三个月颅脑强化磁共振显示肿瘤无明显残留。
治疗收获与思考
- 前颅底脑膜瘤经额外侧入路优点：切口小，骨瓣小，容貌影响小，不需要结扎前矢状窦，不需开放额窦。
- 入路尽量避开优势半球：损伤易导致语言功能障碍。
- 注意对额叶的保护：减少过度牵拉，随时观察额叶的情况。平时需加强显微操作训练，以便在操作空间狭小、高度紧张的状态下也能有意识的保护重要结构，不对重要组织过度骚扰。
- 基底处理的技巧：为防血管缩入增生骨质内致出血影响视野，可先保留薄层肿瘤组织。
- 基底部骨质磨除的尺度把握：磨除范围，深度需要术者根据情况把握，如有磨透，需颅底重建修补，防止脑脊液漏。
术者简介
青岛市即墨人民医院（青岛天坛脑科医院）神经外科副主任，医疗组长，毕业于第二军医大学，2019年青岛市优秀青年医学人才。
学术职务：
中华志愿者协会中西医结合委神经外科专业组常务委员
中国生命关怀协会脑卒中救治与康复照护专业委员会全国委员
山东省临床肿瘤学会第一届神经肿瘤专家委员会常务委员
山东疼痛医学会第三届神经损伤专业委员会常务委员
山东疼痛医学会神经外科青年委员会常务委员
山东省健康管理协会神经创伤及重症专业委员会委员
青岛市医学会神经外科分会委员
青岛市抗癫痫学会委员
青岛市中西医结合学会神经外科分会委员
专业特长：
擅长垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤，脑膜瘤、脑胶质瘤、脑转移瘤等颅内肿瘤，出血性及缺血性脑血管病，脑积水、颅脑外伤等疾病的诊断和手术治疗。在显微镜及神经内镜下锁孔微创手术方面做了大量工作，进行了深入的学习及研究，有比较丰富的临床经验，引进的神经内镜技术填补即墨地区空白，擅长神经内镜下经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤、RATHKE囊肿、颅咽管瘤等颅底肿瘤，内镜下锁孔微创治疗外伤性及高血压性颅内深部血肿；擅长显微镜下各部位及多发脑动脉瘤夹闭手术，脑膜瘤及脑胶质瘤等颅内肿瘤切除手术，脑干出血及深部血肿的显微微创手术治疗；擅长重症颅脑损伤及脑内出血的急危重症处理。承担青岛市卫健委科研课题两项。
