王喆主任 魏广鑫副主任 赵余静 苗俊杰 乜全民 马永迁 陈冰 刘文强 常成岳 吴志鹏
王某某，女性，34岁，因发作性失神10天入院，既往体健。查体：神志清，反应迟钝，眼动充分，四肢自主活动。
诊断：小脑幕占位 脑膜瘤？继发性癫痫
小脑幕脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的3%~6%，易累及脑干、颅神经、重要动脉及其分支、深静脉系统和横窦、直窦等重要结构，可向幕上、幕下扩展，一直是神经外科领域的一个挑战。
患者的临床表现与肿瘤起源部位及与周围重要结构具有密切关系。头痛多为非特异性，可伴视乳头水肿。颅神经麻痹和小脑功能障碍也是常见的临床表现。根据肿瘤主要附着部位和主体所在的位置，小脑幕脑膜瘤分成三个亚型：内侧型、外侧型和镰幕型，镰幕型部位恒定，具有相对特殊性，与大脑大静脉等深静脉系统和横窦、直窦、上矢状窦、下矢状窦等关系密切，多选用枕部经小脑幕入路，对于内侧型和外侧型，需结合肿瘤与小脑幕的解剖毗邻特点，进行个体手术入路设计。手术入路设计主要考虑两个因素：①肿瘤附着于小脑幕的位置。②肿瘤侵犯小脑幕的程度。
该患者肿瘤起源于小脑幕内侧、累及小脑幕上下。其体积巨大，大部分位于小脑幕上，侵犯至侧脑室房部，颞枕叶脑组织明显受压变薄。我们术前进行多模态影像学重建，避开重要神经纤维束，于颞枕交界区行皮质造瘘进行肿瘤切除。术中发现肿瘤基底位于小脑幕内侧，部分小脑幕结构已完全受累，通过幕上肿瘤通道直视下将受累的小脑幕及幕下肿瘤一并切除。该肿瘤血运丰富，尤其是钙化明显，切除及止血均较困难，该患者主要供血来源于颈内动脉的小脑幕缘支，术前若行该动脉栓塞，当能有效减少术中出血，使手术过程更加游刃有余。
熟悉局部显微解剖并熟练运用显微外科技术是手术成功的关键。术中处理小脑幕脑膜瘤基底，控制肿瘤血供非常关键。小脑幕的血供主要来源于脑膜垂体干的小脑幕支、颈内动脉海绵窦段下外侧干的幕缘动脉，以及小脑上动脉和小脑后动脉的小脑幕分支。对于血供丰富的巨大肿瘤，术前行CTA或DSA检查，了解肿瘤血供，进行术前栓塞，更利于肿瘤的切除。小脑幕有数目多变的静脉湖和走行各异的静脉窦，在切开小脑幕过程中，可能会发生汹涌的静脉出血，可通过明胶海绵压迫来控制出血。我们术中应用激光刀切除小脑幕及周边肿瘤，效率高，出血少，此方法可供同行借鉴。
小脑幕脑膜瘤总体预后良好。切除程度和病理特征是影响术后复发的两个最主要因素。对于无法全切的部分小脑幕脑膜瘤，放射外科治疗也是一种重要的补充治疗手段。
王喆，男，51岁，医学博士，主任医师，硕导，潍坊名医。潍坊市人民医院神经外五科主任。兼任中国中西医结合学会神经外科分会青年委员、中国抗癌协会淋巴瘤学组委员，国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟理事、山东省医学会胶质瘤多学科联合委员会委员，山东省医师协会神经外科分会常委，山东省医学会神经外科专业委员会神经肿瘤学组委员、山东中西医结合学会神经外科分会副主任委员。于2014年在德国Greifswald大学研修。研究方向为神经肿瘤、颅脑创伤的外科治疗，完成省市科研课题多项，发表SCI论文7篇，获得国家发明专利2项。
潍坊市人民医院神经外五科（神经肿瘤病区）简介
潍坊市人民医院神经外科是国家级临床重点学科建设单位之一，是山东省卫生厅医学特色专科，山东省临床特色精品专科，潍坊市临床特色精品专科，目前分为四个亚专业六个病区。神经外五科自成立以来，科室立足于自身，坚持亚专科分化，精益求精的理念，主要负责颅内肿瘤及颅脑创伤的外科治疗。目前科室特色技术有：1.脑胶质瘤精准规范化诊治，我科术前实施全方位、多模态的检查技术进行肿瘤术前规划，术中结合全麻唤醒技术、电生理监测技术、先进的睿米机器人导航引导、显微镜下肿瘤黄荧光显像技术、术中超声等多种先进技术，进行精准可靠的个体化功能定位，在保护病人重要功能的前提下最大程度的切除病灶，术后结合多学科“MDT诊疗模式”和放化疗、电场治疗等。现为国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟理事单位；2.“双镜”联合技术治疗复杂颅底肿瘤；3.神经内镜经鼻微创技术切除鞍区肿瘤及部分颅底肿瘤；4.“睿米”机器人引导下颅内深部病变穿刺活检术及重要功能区肿瘤切除术；5.颅脑损伤手术及综合治疗、各种复杂性脑积水的个体化治疗。
供稿：马永迁
编辑：赵余静
终审：王 喆
