59岁女性。

主诉：精神差5天，言语障碍7小时。入院磁共振示：双侧额顶叶急性梗死，双侧颈内动脉闭塞，后循环向前循环代偿。

既往史：一年前做磁共振发现双侧颈内动脉末端重度狭窄。未治疗，半年前因急性脑梗死，在当地做DSA发现右侧颈内动脉末端闭塞，左侧颈内动脉末端重度狭窄。

没有高血压，糖尿病等慢性病史。

1年前磁共振

半年前的DSA

入院诊疗计划：

1.替罗非班桥接双抗。

2.强化他汀。

3.依达拉奉右莰醇抗自由基，丁苯酞改善侧枝循环。

4.扩容补液。

进一步完善检查，明确患者是否合并血管炎等少见的脑梗死病因。

经过治疗，患者言语不清症状明显减轻，但是高级智能有所减退，考虑与双侧颈内动脉闭塞脑组织灌注不足有关。经过慎重考虑准备急性脑梗死两周后行介入治疗，开通闭塞的左侧颈内动脉。

没有急诊做原因是：1.入院后NHISS评分不高，内科保守治疗效果好。2.另外脑梗死面积较大，患者脑组织低灌注时间长，开通血管后高灌注风险大。3.无高血压糖尿病等危险因素，需要排除罕见原因。

入院后第二天，复查CT，主要是排除出血转化。

期间排除血管炎，根据病情进展情况，还有影像学检查仍考虑动脉粥样硬化原因。

患者入院后保守治疗效果可，仍有轻度高级智能障碍。术前再次复查一个CT，如果有出血转化，那么介入开通仍需慎重考虑。

术前复查CT无出血转化，再次沟通，家属同意手术，故而手术按计划安排。

术中情况，主动脉弓造影。

局麻造影情况，双侧颈内动脉眼动脉以远闭塞，后循环通过双侧后交通向前循环代偿。闭塞段为：眼动脉远端～后交通近端。

再次告知家属手术指征以及手术风险，开始手术，全麻。

～～～往后就波折不断了🤧🤧🤧。

通路：6F长鞘+5F中间导管。

200cm微导丝配合0.017微导管顺利通过闭塞段，微量造影确认真腔内。送入300cm微导丝，交换动作撤出微导丝，送入2.5mm*15mm球囊扩张。

扩张后，造影一看造影剂外溢。

球囊扩破了？立即再次重盈球囊，仔细看造影。

不是球囊扩破了，是左侧大脑中动脉上干小分支出血，仔细回想微导丝超选过程，确定的确没有骚扰该分支动脉，所以只有一个原因：——高灌注脑出血，术中直接高灌。

球囊贴，期望能止血，但是不行。

微导管超选入出血小动脉，使用弹簧圈闭塞该出血动脉。

术中患者生命体征平稳，考虑已经止血，而且颈内动脉闭塞段已经弹性回缩，故而选择继续置入一枚闭环支架开通了左侧颈内动脉。

术后正位，海绵窦段少量瘘，不予处理。

术后侧位。

术后醒麻醉，患者诉头痛，无其他神经功能缺损症状。即刻CT示：蛛网膜下腔出血，大量造影剂外渗表现。

术后给予控制血压，适当镇静。术后三小时，病情变化，血压下降，昏迷，给予升压扩容后，意识逐渐好转，出现烦躁，一度双侧瞳孔散大，及时甘露醇速尿后，瞳孔恢复，但存在意识障碍，精神烦躁，赶紧复查CT，出血量虽然无明显增加，但是怕颅内压高，随时可能需要开颅，故而转入神经外科。

转入神经外科，给予脱水，降颅内压，缓解脑血管痉挛治疗，患者意识逐渐恢复，肢体言语基本正常，再次复查CT。

复查CT：蛛网膜下腔出血，左侧基底节出血。

给予单抗治疗。

后再次复查CT，蛛网膜下腔出血吸收，左侧基底节区出血也明显吸收，患者一般情况可，可以自行下床活动，准备改为双抗治疗并出院，变故再生。

患者突然出现双眼右侧凝视，左侧肢体无力症状，赶紧复查磁共振提示：双侧多发急性脑梗死，右侧为主。

MRA提示：双侧大脑中动脉远端不显影。赶紧替罗非班泵入，扩容。

第一感觉是支架闭塞了，后来仔细想想：支架放在后交通段至海绵窦段，如果支架内闭塞，那么应该双侧大脑中动脉，大脑前动脉都受影响，所以判断为支架内形成血栓，血栓脱落，但是支架没有完全闭塞。

家属已经不能接受了，我感觉已经一只脚踏进法院的大门了，再次上台，家属已经不能接受。

幸运的是，替罗非班泵入后，患者凝视症状很快消失，右侧肢体肌力也恢复了，逐渐恢复到入院期间最好的状态，但是各种原因，没有影像学的复查，顺利出院，出院后继续双抗，他汀治疗。

没有影像学检查，病程记录为证。

体会：

1.神经介入手术，首先手术指征必须明确。

2.术前谈话一定要充分，充分沟通，想到一切可能出现的情况。

3.即使是缺血手术，出血手术得器材也要备足；同理出血手术，缺血器材也要备足。

4.科室协作很重要，有些疾病不是一个科室能拿下的，需要多学科协作，才能让患者得到最好的救治。

5.家属不理解是常态，毕竟我们才是专业人士，无他法，唯沟通耳，多沟通，勤沟通，会沟通，沟通好。

6.心有余悸。