中央型脑疝（central herniation）

中央型脑疝（central herniation）又称脑中心疝或经天幕疝，是小脑幕裂孔疝的一种，最早由美国学者PLUM首先描述。

多由双侧幕上病变（双额叶重度脑挫裂伤、肿瘤、继发水肿等）引发的双侧小脑幕切迹疝，脑中线结构受压后向下向后轴性移位，进而下丘脑、间脑、中脑、桥脑、延髓等受到压迫，引发患者昏迷、呼吸功能和循环功能衰竭，甚至导致死亡。

美 国学者 Plum 和 Posner把中央型脑疝分为间脑期、中脑-桥脑上部期、桥脑下部-延髓上部期、延髓期，代表了双侧额叶挫裂伤病情逐渐发展、 最终形成中央型脑疝的过程。

解剖学特点 

额叶的解剖结构特点是前部、底部以及外侧部是颅骨，内侧是大脑镰，颅骨不会移位; 大脑镰因与额骨、顶骨以及颅底固定，因压力的改变而移位的程度较小。这使额叶脑挫裂伤与其它位置的脑挫裂伤有所不同，即额叶挫裂伤的脑组织因出血、挫伤范围扩大以及脑水肿后，额叶挫裂伤的脑组织与出血产 生的压力可以使额叶后方的脑组织因受到压力而移位，其压力主要集中于向后一个方向。于其后主要是下丘脑、间脑、脑干等重要结构，容易使这些结构短时间内受到较大的压力并发生较快的移位，同时刺激并损伤血管运动中枢。

临床表现：

具体临床则表现：度过早期症状较轻期后，患者迅速进入昏迷状态，甚至呼吸骤停。

对于颅脑损伤和颅内肿瘤患者其临床表现均相似，都表现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍、癫痫发作、生命体征剧烈波动、病理征阳性，其症状为渐进性加重。脑挫裂伤患者出现迟发性脑挫裂伤灶扩大、出血增多及血肿融合形成占位效应，导致颅内压增高; 颅内肿瘤则是水肿加重或者肿瘤卒中，导致中心型脑疝的形成。中央型脑疝病情发展快、病程短、预后差，病情的发生、发展具有一定的隐蔽性，因此病情的观察和手术时机的选择非常重要，中央型脑疝的代偿期患者意识清楚，但逐渐出现烦躁伴精神症状，瞳孔稍缩小，光反射迟钝，逐渐出现神志淡漠，不愿对答，千万不要误以为病情减轻，临床上更应该重视其影像学的改变，为手术时机提供可靠依据。烦躁不安的患者时，应慎重使用镇静剂，使病情得不到 真实、有效的反应而丧失手术时机。

影像学特点 

在影像学上可显示为额叶挫裂伤灶逐渐增大，转化为弥漫性脑肿胀者，颅脑 CT 检查可见双侧持续存在的脑肿胀征象，双侧侧脑室进行性逐渐缩小，第三、四脑室、桥池及侧裂池逐渐缩小甚至闭塞，双侧大脑半球肿胀，中线结构无左右移位，颅内压力差可使额叶向后轴向推压下丘脑、颞叶钩回、海马旁回等疝入天幕裂孔，再挤压、牵拉间脑和脑干，导致中央型脑疝。影像学表现与病情往往不成正比。

图1 颅脑 CT 平扫示双侧额骨内板下弧状高密度灶，双侧脑实质内片状高密度灶( 长箭头) ，灶周水肿，双侧脑室受压，额角消失( 短箭头) 

图 2 颅脑 CT 平扫示左侧额叶内见类圆形高密度灶( 长箭头) ，将大脑镰推向右侧，灶周水肿，双侧侧脑室额角受压( 短箭头) 

图 3 颅脑 CT 平扫示胼胝体体部、膝部见不规则团状高密度灶( 长箭头) ，并伴有斑点状钙斑，灶周低密度水肿，侧脑室见少量积血

中央型脑疝的手术指征

额叶是功能哑区，没有任何特异的临床症状，同时影像学表现与病情往往不成正比，不能以血肿大小来判断手术指征。病情进展迅速时，患者可在清醒状态下，突然死亡，及早手术解除颅内压力是抢救的关键。当出现脑疝现象，以及患者深昏迷并且瞳孔单侧甚至双侧散大，才进行去骨瓣减压手术，往往预后较差。

据文献报道和我们的临床经验，以下情况应采取急诊手术治疗: ①患者意识在短时间内不能改善或逐渐加深; ②颅内压监测持续超过20mmHg; ③复查头颅 CT 发现环池、鞍上池、脚间池闭塞，侧脑室前角受压闭塞; ④CT 表现双侧脑室额角受压明显，或者两侧额角之夹角＞ 120°。⑤双侧瞳孔对称性缩小，且逐渐出现烦躁不安者。 

中央型脑疝的手术治疗方式

去骨瓣减压术：冠状切口去骨瓣减压或者标准大骨瓣减压术，还有扩大的翼点入路等。额大骨瓣减压最早由 Miyazaki 在 1966 年提出。术前使用甘露醇快速静滴以降低颅内压，并尽快准备开颅手术; 术中骨瓣应尽量低至眶缘。